胰激肽原酶联合缬沙坦治疗2型糖尿病早期肾病疗效分析

孙艳梅

吉林省珲春矿业集团公司总医院（133300）

我国糖尿病（DM）患者日益增加，2型糖尿病患者已逾3000万。据估计，至2010年，全球的糖尿病患者将从1.23亿增至2.2亿[1]。糖尿病病情若未能很好控制，就会逐渐损伤肾脏，导致糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）。由其导致的慢性肾功能衰竭已成为国内肾衰竭的主要原因之一。DCCT和UKPDS等大型前瞻性临床试验也只能说明严格的血糖控制和生化异常的纠正能部分减少DM血管并发症[2]。探讨糖尿病肾病的早期防治方法显得尤为重要，吉林省珲春矿业集团公司总医院内科应用缬沙坦与胰激肽原酶联合治疗2型糖尿病合并糖尿病早期肾病，取得了良好的效果，现报道如下。

表2 治疗前后各项指标变化情况(±s)

表2 治疗前后各项指标变化情况(±s)

注：治疗前后比较，★P＜0.05；治疗前后比较，*#P＜0.05；治疗前后比较，▲△P＜0.01；治疗后组间比较○●P＜0.05

治疗后常规治疗组 加强治疗组 常规治疗组 加强治疗组SP（mmHg） 142.5±14.7 136.9±15.1 142.9±13.7 13.7±15.0 DP（mmHg） 85.0±10.1 85.0±8.9 84.6±10.1 82.4±9.3 BMI（kg/m2） 25±4.1 25.1±5.1 25.2±4.3 25.2±4.8 FPG（mmol/L） 7.8±2.3 7.9±0.9 6.9±1.2 7.6±1.7 HbAlc（%） 7.3±1.5 7.8±1.6★ 7.0±0.9 7.1±1.9 BUN（mmol/L） 5.9±1.3 6.1±2.0 5.9±1.5 6.2±1.8 Cr（μmol/L） 71.1±34.3 74.2±22.4 79.8±22.2 76.5±23.9 CCr（mmol/L） 105.4±38.4 95.4±35.4# 93.2±37.3 79.2±31.0 Na+（mmol/L） 139.8±2.8 141.8±3.3 139.7±2.2 139.4±2.7 K+（mmol/L） 4.1±0.4 4.1±0.5 4.2±0.3 4.2±0.2 UAER（mg/24h） 64.91±62.86▲ 74.27±49.61△ 28.72±34.17○ 30.72±24.17●项目 治疗前

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照WHO于1999年颁布的糖尿病诊断标准及Mogensen对糖尿病肾病的分期法[3]，选取2型糖尿病早期肾病患者62例，3次尿UAER（每次检测间隔1周以上）为30～30mg/24h，FBG控制在7.0，血压稳定于140～160/85～100mmHg。排除各类肾炎或尿路阻塞病史者，无明显心脑血管、肝肾等疾患者，患者情况见表1。

表1 患者一般情况

1.2 治疗方法

62例患者均保持原有口服降糖药或应用胰岛素控制高血糖，饮食、活动量不变动。患者随机分成两组，一组应用缬沙坦（缬沙坦，北京赛科药业有限责任公司）80mg qd，为常规治疗组；另一组应用缬沙坦同时加用胰激肽原酶（怡开，常州千红生化制药有限公司）240U Tid，为加强治疗组。两组均根据血压情况酌情加非ACEI类或非ARB类降压药，治疗前及治疗后测量血钾、肝肾功能、FPG、HbAlc及24hUAER，每2周随访血压、血钾，观察期为半年。

1.3 统计学处理

2 结 果

两组治疗前后各项指标比较，见表2。

经治疗，两组UAER均有明显下降，与治疗前比较均差异有显著性（P＜0.01）。治疗后组间比较，以加强治疗组下降更明显，与常规治疗组比较差异有显著性（P＜0.05）。治疗过程中未观察到不良反应。

3 讨 论

DN起病隐匿，一旦进展至临床DN阶段，很快出现肾功能进行性恶化，尿微量白蛋白的测定，有助于医师及早发现DN并及时给予早期干预治疗，使糖尿病肾病在可逆期得到控制成为可能。血管紧张素Ⅱ是RA系统的主要活性物质，为强效的血管收缩剂，可引起血压升高及肾脏血流减少，应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有利于肾脏保护，在RENAAL研究中得到证实。2004年《中国糖尿病防治指南》[4]推荐糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不仅能降高血压，还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。因此，笔者选用缬沙坦作为常规治疗组，以保证所有患者均得到有益的治疗。有研究表明激肽系统对肾脏功能有较大影响，激肽作用于血管内皮细胞激肽受体，通过磷脂酶C和磷脂酶A2分别产生肌醇三磷酸、二酰甘油、花生四烯酸及前列腺素衍生物等发挥作用，其对肾小球血流动力学的主要影响为：通过扩张肾小球毛细血管，降低血管阻力和跨膜毛细血管静水压，增加肾脏血流，抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，减少肾素和醛固酮的生成，抑制钠的重吸收，并有利尿作用。通过激活纤溶酶原生成纤溶酶，提高纤溶活性，使血浆中纤维蛋白含量下降，从而改善血液流变学。在糖尿病肾病时，肾素-血管紧张素（RA系统）激活，使激肽的上述肾小球循环保护作用减弱[5]。使用外源性胰激肽原酶可在一定程度上纠正糖尿病肾组织减弱的激肽活性，可以使糖尿病肾组织RA系统的激活所引起的肾小球血流动力学障碍趋于平衡，干预肾脏病变的发生和发展，使系膜区基质减少，从而达到控制尿蛋白的目的，因而，应用胰激肽原酶进行加强治疗。

缬沙坦常规治疗组可以显著降低尿蛋白的排泄，但降低程度较胰激肽原酶联合缬沙坦加强治疗组低，差异有显著性（P＜0.05），两药联合应用更加有效的减少尿蛋白的排泄。另外，加强治疗组在观察半年后，HbAlc明显降低，是否与胰激肽原酶改善肌肉等组织血流，一定程度增加胰岛素敏感性有关，有待进一步研究。

本研究表明，胰激肽原酶与缬沙坦联合应用可以更加有效的减少临床DN患者尿蛋白排泄，给药期间无明显不良反应，未引起血钾升高、肝肾功能损害等情况，胰激肽原酶联合缬沙坦治疗2型糖尿病早期肾病的方案安全有效，值得扩大临床应用并进行更长时间的观察。

[1]Amos AF,McCarty PJ,Zimmet P.The rising global burden of diabetes and its complications Estimates and projections to the year 2010[J].Diabet Med,1997,14(Suppl 5)：S1-S85.

[2]钱荣立.继往开来加强糖尿病及其并发症防治的临床研究[J].中国糖尿病杂志,2001,9(1)：3.

[3]Mogensen CE,Brenner BM,Stein JH,et al.Natural history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus：from nomoa-lbuminuria to incipient and overt nephropathy.The Kidney in Diabetes Mellitus,New York,1989,19[R].

[4]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[S].北京：北京大学医学出版社,2004：134-135.

[5]姚合斌,潘长玉,陆思珍等.激肽系统在实验性糖尿病肾病发展中的研究[J].中国糖尿病杂志,2008,8(6)：356-359.