对农村医疗卫生服务网底的伦理对策研究——基于北京市 H区的实地观察分析*

彭 炜,王晓燕,吕兆丰,彭迎春

(首都医科大学卫生管理与教育学院,首都卫生管理与政策研究基地,北京 100069)

1 从制度层面上有助于形成良好的执业氛围

2009年 4月 6日,国家新的医药卫生体制改革 (简称新医改)正式启动。在新医改实施过程中非常强调“政府主导”,而“政府主导”的关键作用在于要从管理体制和运行机制方面进行科学决策。通过对 H区的实地观察和访谈,我们认为在制度层面上使村卫生室和村医在农村真正“留得住,养得起,用得上”,政府应做以下几方面的努力。

1.1 实行乡村一体化管理,将村卫生室和村医纳入体制内

北京市自 2007年起,已在全市城乡基层医疗机构,包括乡镇卫生院、村卫生室中推行由政府集中招标采购、各区县统一配送的零差率药品销售和使用模式,目前,北京市统一招标采购、配送、使用的 328种零差率销售药物,约占北京市基层医疗机构全部药品销售收入的 60%。这为城乡居民带来了福音,村民也可以在离家最近的医疗机构——村卫生室购买到零差率销售的药品(价格平均比医院低 30%以上,这在一定程度上缓解了村民看病贵的问题)。与此同时,新型农村合作医疗在农村实现了村级全覆盖。根据北京市卫生局新近公布的数据,北京市的参合率已经从 2004年的 74.69%上升到 2009年的 95.67%。[1]根据北京市 10个远郊区县的 2009年新型农村合作医疗统筹及补偿办法中规定,仅有两个区县对村卫生室的药费进行减免或者报销,其他郊区县均将村卫生室排除在定点医疗机构范围外,即村卫生室被排除在体制外,其余 8个远郊区县的村民去村卫生室求医产生的医疗费用只能自负,财政不予报销。也就是说,虽然村民在村卫生室看病可以享受购买零差率药品的政策,但是却不能报销。这样就使得村医处于一种执业尴尬的局面,即一种被“边缘化”的局面。一方面,政府每个月 800元购买医疗卫生服务,让村医处于不饥不饱的状态,同时允许村医通过卖非零差率药品来补充收入,使村医的职业道德操守随时受到考验;另一方面,已经参加新型农村合作医疗的村民这个收入并不高的群体“舍近求远”地到纳入新农合报销的医疗机构去看病,不仅使村民的快捷方便的服务需求受到挑战,也使想为村民服务的村医因服务受限而处境尴尬。

如何才能让村卫生室和村医更好的生存和发展,使村民能够享受到方便快捷的服务,政府应该对村卫生室实行乡村卫生服务一体化管理(简称乡村一体化管理),将村卫生室和村医纳入体制内。乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下,以乡镇为范围,对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。[2]自1999年卫生部基妇司《关于进一步规范和积极稳妥地推行乡(镇)村卫生组织一体化管理的几点意见》提出以来,已有 10余个年头,但是由于种种原因北京至今仍然没有实现完全的乡村一体化管理,只是实行了业务的“一体化”管理。2010年 3月,卫生部办公厅印发了《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》,再一次提出要积极推进乡村一体化管理。

实行乡村一体化管理,将村卫生室和村医纳入体制内,不仅可以使村民得到更加方便快捷的医疗卫生服务,也可以让村医在“安全”的环境中更好地为村民服务,更可以使村卫生室在农村三级医疗卫生服务网中继续发挥坚实的网底作用。

1.2 严格对村卫生室和村医进行绩效考核

H区的村落是在历史的流延中自然形成的,其人口数量不一,服务需求量也不一样。在观察和访谈中我们发现,有的村民对一个村有两个村医表示不满,认为“她们天天坐在那等病人,公共卫生服务也不怎么做,每个月稳拿 800块钱,上哪找这么合适的活儿去呀?”这种意见不同程度地反映出村医的绩效考核存在一些问题。根据 2007年 9月北京市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》(京政办发[2007]63号),[3]按照在岗乡村医生承担的村级公共卫生和村级常见病防治两项职能,采取“政府购买服务”的方式分别给予适当补助,每人每月补助 800元;为了确保政府购买“村级基本医疗卫生服务项目”的数量与质量,满足广大农村居民的医疗卫生需求,《北京市卫生局关于做好乡村医生绩效考核工作的通知》(京卫农字〔2008〕20号)[4]提出对乡村医生进行业务考评和职业道德评定,同时可依据不同考核结果,适当拉开乡村医生补助资金发放档次,将 800元乡村医生补助金中大部分每月预发,其余部分根据考核结果集中放发。《通知》中提供了一个《北京市乡村医生绩效考核评分表》,但是仔细观察不难发现,这些绩效考核的指标略显宏观,缺乏可操作性,而且对村医的绩效考核存在走过场的现象,乡镇卫生院要在每年的年底对村卫生室的村医进行考核,但由于时间紧任务重,所到村子有的仅 20多分钟就完成了考核,所以几乎所有村医都会拿到全额的绩效工资。而事实是部分村医在执业的过程中仍存在着一些不规范的地方。可见对于乡村医生的绩效考核尚未形成相对全面、规范的考核指标体系。为了为村医的薪酬分配提供科学依据,提高村医为村民提供医疗卫生服务的积极性和工作效率,应该尽快形成一套相对全面、规范的乡村医生绩效考核指标体系,严格对村卫生室和村医进行绩效考核,避免绩效考核流于形式。

1.3 规范村级的医疗卫生人力资源的配置

在观察和访谈中我们体会到,村级卫生室存在人力资源配置不合理的现状。像 H区 C乡 Q村有 1名村医(服务人口 308人),E村有 1名村医(服务人口 650人);B镇 N村有村医 3人(服务人口 1338人),S村 2名村医,同时,村中还建有社区卫生服务站,站内有 4名医生、2名药师、1名护士和 1名厨师,室站合计有 10人(服务人口 2359人 ),B村有 1名村医(服务人口 365人);Q镇的 S村有 1名村医(服务人口160人),K村有 2名村医(服务人口 1300人),Y庄有 1名村医(服务人口 846人)等等,卫生人力资源配置不规范,卫生资源匮乏和浪费并存。

近年来,随着社区卫生服务的普及和发展,社区卫生服务站也建到了京郊农村,有的村里出现了站室并存、重复建设的现象,造成了卫生资源不同程度的浪费。政府应该加快规范农村的医疗卫生人力资源配置的步伐,使农村的卫生人力资源得到较好的合理的配置,更好地满足农民日益增长的医疗卫生需求。

2 要从教育层面上真正培养出为农民提供基层医疗卫生服务的人才

村卫生室和村医处于农村三级医疗卫生服务网的网底,承载着为农民提供医疗卫生服务的使命,所以,培养起一支能够满足村民健康基本需求的医疗卫生队伍的确刻不容缓。

2.1 降低准入门槛,解决村医后继乏人的问题

据2003年《乡村医生从业管理条例》(国务院令第 386号)[5]规定,2004年 1月 1日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员,应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。但是在本研究两次实地观察和访谈中,我们发现,被访谈的 42位村医中,有 40位村医均是在 2004年之前进入村卫生室工作的乡村医生,不需要具备执业(助理)医师资格,其余 2人则需要考取执业助理医师资格,但 2人均未通过资格考试,尚不具备执业(助理)医师资格。在访谈中,这两位村医表示“执业助理医师资格考试难度太大,考了两三次还是考不过,但是村里就我会医,所以还是得坚持干”。

2010年 3月,为探索解决部分地区乡镇卫生院缺乏执业助理医师的有效途径,卫生部决定于 2010年在江西、贵州、云南和甘肃 4省开展乡镇执业助理医师资格考试(以下简称考试)试点工作。该考试是在现行执业助理医师资格考试中增设的,针对乡镇卫生院在岗行医但无执业助理医师资格人员的单独考试。该考试与国家医师资格考试统一组织,单独命题,单独划定合格线,考试合格发给执业助理医师资格证书,限定在乡镇卫生院执业。[8]那么,面对村医年老体衰、执业水准偏低的现实,政府同样应该降低村卫生室执业的乡村医生的准入门槛,解决村医后继乏人的问题,以提高农村地区医疗服务的可及性。

2.2 培养复合型人才,不拘一格满足村民的健康需求

在观察和访谈中,在问及“村民期望村医能看的疾病”时,106位被观察村民对村医提出了比目前村医的诊疗水平 更高的期望(见表 1)。

表1 村民期望村医能看的疾病

由此我们可以看到,78.3%的村民希望村医“头疼脑热等常见病”都能看,这个要求看似不高,但实际上提出了对村医执业综合素质的更高要求。也就是说,村级医疗卫生资源存在的问题不仅有准入门槛过高的问题,还存在村医需要具备什么样的执业素质才能满足村民的医疗卫生需求的问题。

在实地观察和访谈我们看到,H区地处北京的北部,村中虽然有外出打工的年轻人,但在村里生活的农民基本上过着靠天吃饭的生活,家庭以核心家庭为主,一般由 3、4个人组成。同样,在这样的村落环境中的村卫生室和村医,面对人口聚集的服务对象,在村卫生室的配置上,就不可能支持一个像城市医院那样的科室设置;在村医的执业素质上,也不会支持一个像城市医院那样的内外妇儿、中医西医分工明确的医生队伍。卫生部长陈竺在 2010年全国卫生工作会议上的工作报告中指出:在城乡基层医疗卫生机构的人才培养方面,要造就一批既掌握临床医学又掌握预防医学知识和技能的复合型人才。[7]教育部公布的在 2010年 9月 1日实行的《中等职业学校专业目录(2010年修订)》[8]中也将乡村医生纳入培养范畴,设立了“农村医学”专业,目的是为农村卫生室及边远贫困地区卫生院培养具有全科医生的知识和处理一般小病的能力的乡村医生。总而言之,村医要培养,而且要培养比目前的村医受到更好教育的复合型的全科医学人才,同时,村医的培养也应该不拘一格以满足村民的健康需求。

2.3 秉持“土生土长”,使农村卫生服务网底稳固,村民真正受益

在观察中我们发现,村医虽然收入不高,但还能在村医的岗位上坚持,得益于其亦医亦农身份。村医的家就在村落之中,村医可以在保证为村民提供方便可及的医疗服务的同时,也不耽误自家的农活。医农兼顾,保证了村医的收入和生活。同时,由于村医与村民有着相同的血缘地缘,他们彼此熟悉熟知,使村医在行医治病的过程中对病人的家族病史、饮食起居、既往病症了如指掌,这在不同程度上弥补了村医专业知识的不足,使诊治有的放矢;另外,在村落中生活的村民,对村落中“熟人”环境有一种天然的信赖。由于村民与村医知根知底,村民对村医也就有了认同、信任和宽容。可以说,目前村医与村落的渊源和在村落中的生存状况,为我们培养能够为村民提供安全、有效、方便、价廉的服务的村医提供了重要的现实依据。《黄帝内经》上讲,“非其人毋教,非其真毋授”,通过观察和访谈,我们认为村医的培养应该坚持“土生土长,村来村去”,发挥村落文化境遇之中的村医与生俱来的优势,而且这种低成本的用人方式也使得培养“养得起,用得上,留得住”的农村卫生人才落到实处,使农村三级医疗卫生服务网网底稳固,村民真正受益。

3 要从精神层面上切实建树“珍生爱生”的观念

在中国传统文化中,珍生、爱生的观念源远流长,其产生的土壤就是漫长的农业社会中的血缘地缘的人伦结构。正是有了这种人伦关系,才使得村医与村民产生一种“血浓于水”的相互信任的道德关系。但是,在实地观察和访谈中我们发现,随着城乡一体化的推进,离城市比较近的农村,外来人口正在慢慢的增多,在 Q镇的访谈中发现,Q镇卫生院(社区卫生服务中心)服务总人口 2.3万人,其中流动人口0.5万人,占21.74%,这些外来人口与村医之间不可能存在血缘关系,那么,村医的基于血缘地缘而产生的伦理道德观念就会因为“外人”的到来而发生改变;同时,在观察和访谈中我们还发现,村医原有的“一根银针,一把草药”的公益观也在逐渐淡化,村医给村民诊疗疾病的时候基本上使用西医的方法,和城市大医院的医生一样大量使用抗生素治疗疾病,但是由于知识水平和硬件设施的限制,相较于正规的抗生素使用方法,村卫生室村医的操作显得较为不规范。这些都不同程度地影响到村民对村医的信任。因此,为了保持和促进农村医患关系和谐发展,让村医为村民继续提供仁心仁爱的医疗卫生服务,加强对村医的道德伦理教育特别是珍生、爱生的教育迫在眉睫。

[1] 北京市卫生宣传中心.关爱农民健康,共保农民健康——北京市新农合参合率达到 96%[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/news.do?dispatch=readById＆id=29071#,2010-08-22.

[2] 卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见 [Z].卫办农卫发[2010]48号.

[3] 北京市人民政府办公厅.北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见的通知 63号.[Z]京政办发[2007].

[4] 北京市卫生局.北京市卫生局关于做好乡村医生绩效考核工作的通知[Z].京卫农字[2008]20号.

[5] 中华人民共和国国务院.乡村医生从业管理条例[Z].国务院令第 386号,2003-08-05.

[6] 卫生部.关于开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作的通知[Z].2010.

[7] 陈竺.在 2010年全国卫生工作会议上的工作报告[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201002/42911.htm.2010-02-12.

[8] 教育部.中等职业学校专业目录(2010年修订)[Z].教职成 〔2010〕4号.