18F-FDG符合线路显像与肿瘤标志物检测用于卵巢癌治疗后的临床监测

高 平 Gao,Ping

王 茜 Wang,Q ian

岳明纲 Yue,Minggang

李河北 Li,Hebei

李 原 Li,Yuan

100044 北京

北京大学人民医院核医学科

卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一,死亡率居首位[1]。尽管手术切除+化疗可使75%的患者得到有效缓解,但肿瘤复发常见,及早发现复发病灶并采用合理的治疗,对提高患者的生存率有着重要的影响[2,3]。治疗后的临床监测主要包括症状、妇科检查、血清肿瘤标志物测定及影像检查。影像检查中18F-FDG(fluorodeoxyglucose,氟脱氧葡萄糖)显像用于复发性肿瘤的诊断已得到临床认可,为了进一步比较18F-FDG显像与肿瘤标志物检测在复发性卵巢癌诊断中的价值,并了解这两种检查法之间的关系,我们对一组疑有复发卵巢癌患者的18F-FDG符合线路显像和血清肿瘤标志物检测资料进行了回顾性分析,现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2004-02～2009-04因临床症状、妇科检查、血清肿瘤标志物检测或阴道超声检查发现异常而怀疑肿瘤复发的48例卵巢癌患者,包括浆液性腺癌29例,透明细胞癌7例,内膜样癌3例,黏液性腺癌 3例,及其他少见病理类型恶性肿瘤6例。患者年龄,平均53.2±9.2岁。

1.218F-FDG显像 所有患者均使用GE-M illennium VG with Haw keye成像仪行胸-盆腔范围的18F-FDG符合线路显像。按照常规检查程序,在禁食≥6h的情况下,静脉注射18F-FDG 185～370MBq(中国原子能研究所提供)并静卧1h后,先行低剂量X线(2.5mA)透射扫描10m in,获得层厚10mm的横断面、冠状面和矢状面三方位CT断层图像,并自动生成X线衰减校正图像;随后行30min的符合线路正电子成像,使用有序子集最大期望值法(OSEM)进行图像叠代重建,获得层厚3.3mm的横断面、冠状面和矢状面三方位18F-FDG断层序列图像,同时获得3D图像及与低剂量CT的融合图像。此外,为保证图像质量,所有患者于检查前日下午口服25%甘露醇清洁肠道;在获得患者同意的情况下,于显像剂输入前行导尿管插入直至检查结束;并且在注射后的显像剂摄取期嘱患者饮水500～1 000m l。由3名以上的核医学科医师以视觉判断方式集体阅片,借助同机低剂量CT,在排除生理性摄取的情况下,凡扫描野内出现异常放射性浓聚灶,即认为肿瘤复发或转移(图1)。当发现病灶时,记录其部位、大小及数目,并由1名固定医师通过勾画感兴趣区测定肿瘤与周围组织的放射性计数比(L/B值)。

图1 患者,女性,56岁。卵巢浆液性囊腺癌手术+化疗后6个月,血清CA 125进行性升高至1317U/m l。18 F-FDG显像中胸、腹腔内可见沿肝包膜及右侧胸壁分布的多发放射性浓聚灶。经胸腔穿刺活检证实肿瘤复发转移

1.3 血清肿瘤标志物检测 所有患者均于18F-FDG显像前、后1个月内以电化学发光法进行了血清CA 125测定,同时其中的33例以酶联免疫分析法进行了血清CP2测定。血清CA 125和 CP2均以≥35U/m l作为肿瘤复发的阳性指标。

1.4 结果判定18F-FDG显像和肿瘤标志物测定结果均与随后的二次手术病理、治疗经过或≥6个月的临床随访(包括妇科检查、肿瘤标志物测定、阴道超声检查以及必要时的CT、MRI或18F-FDG显像)进行对照,结果阳性者若在6个月内被证实有复发病灶即为真阳性;反之,则视为假阳性。结果阴性者若在6个月以上的随访中未发现病灶即为真阴性;反之,则视为假阴性。

1.5 统计学方法 按照常规统计学方法分别计算血清CA 125、CP2和18F-FDG显像对复发性卵巢癌诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。应用SPSS16.0软件,以χ2检验分析18F-FDG显像与肿瘤标志物测定结果之间的符合率,并进一步以Pearson直线相关回归分析法分析复发病灶总体积(以球形体积计算公式计算所有病灶体积之和)或病灶对FDG的摄取程度(即L/B值,多发病灶时取最大值)与血清肿瘤标志物水平之间的相关性。

2 结果

本组48例患者中,30例被证实为肿瘤复发。血清CA 125升高者有 16例,血清 CP2升高者有 15例,18F-FDG显像阳性者为29例。血清CA 125、CP2及18F-FDG显像对复发性卵巢癌的诊断结果见表1。

表1 18 F-FDG显像及血清肿瘤标志物监测对复发性卵巢癌的诊断效能比较

18F-FDG显像在每例阳性患者中所检出的病灶数目不等(1～15个),病灶直径为1.0～5.0cm,L/B值为1.5～7.3。多数患者的复发病灶位于盆、腹腔内,散在分布或沿肝脏包膜分布,部分患者可见腹主动脉旁或髂动脉旁淋巴结区病灶,少数患者可见纵隔、胸壁及腋窝淋巴结区病灶。18F-FDG显像中的1例假阳性见于浆液性乳头状癌患者,该患者血清CP2升高,盆腔内见一直径约2.0cm的18F-FDG浓聚灶,但随后的阴道超声及临床随访均未发现病灶,考虑为肠道内摄取所致。假阴性则分别见于1例黏液性腺癌和1例卵巢成熟畸胎瘤腺癌变患者,前者经二次手术病理证实十二指肠以下肠管表面肿瘤呈弥漫粟粒样结节性浸润,18F-FDG显像中仅见肠管轻度弥漫性摄取而被误判为生理性摄取;后者为阴道超声发现阴道残端有一直径0.7cm病灶的患者,该患者在临床随访中肿瘤逐渐增大,最终被诊断为肿瘤复发。

χ2检验表明,18F-FDG显像与血清CA 125检测结果之间的符合率为72.9%(Kap pa=0.494,P＜0.001),与血清CP2检测结果之间的符合率为69.7%(Kappa=0.409,P=0.012)。对18F-FDG显像真阳性患者进一步行Pearson直线相关回归分析显示,复发病灶总体积与血清CA 125水平和CP2水平均呈正相关(图2),但病灶最大 L/B值与血清CA 125及CP2水平之间均无显著相关。

3 讨论

卵巢癌术后患者由于解剖结构的改变及盆腔粘连,包括超声、CT和MRI的常规影像技术在监测肿瘤复发方面的应用受到一定的限制,而基于探测细胞葡萄糖代谢增强而显示肿瘤病灶的18F-FDG显像在诊断肿瘤复发方面显示出优势,并可用于观察治疗效果,因而越来越多地被应用于临床。据使用PET/CT进行的研究报道,18F-FDG显像对复发性卵巢癌诊断的准确度为81.0%～94.8%[4～9],尽管本研究中18FFDG显像所使用的成像设备为带有符合线路和低剂量CT的SPECT,但仍显示出其对复发性卵巢癌诊断较高的准确性,进一步证实了其对卵巢癌治疗后的临床检测具有较高的价值,应考虑将其作为治疗后患者临床随访中的常规检查;同时也说明经济型的符合线路+低剂量CT成像方法可基本满足临床需要,在无PET/CT设备的医疗单位,可考虑采用此技术进行18F-FDG显像。

血清 CA 125、CA 19-9、脂类唾液酸、癌胚抗原等多种肿瘤标志物可用于卵巢癌治疗后的临床检测,其中,血清CA 125对复发性卵巢癌诊断的灵敏度和特异性分别为65.0%～83.6%和85.9%～95.0%,并被认为是最具诊断价值的肿瘤标志物[8,10]。CP2为国内新发现的一种与CA 125类似的肿瘤标志物(与CA 125的抗原决定簇不同),冯捷等曾报道其对卵巢癌诊断的敏感度高于CA 125,但特异性略低[10],目前该肿瘤标志物的应用尚未得到临床的广泛认可。本组研究结果显示,尽管CP2对复发性卵巢癌诊断的灵敏度略高于CA 125,但两者的灵敏度均不能满足临床需要;而 CA 125和 CP2均具有较高的特异性,且CA 125的特异性和准确性均优于血清CP2,表明CA 125仍为卵巢癌治疗后监测中最具价值的肿瘤标志物。由于这两种肿瘤标志物较高的特异性,当卵巢癌术后患者表现CA 125和(或)CP2升高而无临床症状时,应高度怀疑肿瘤复发[11]。

图2 左图:18 F-FDG显像中复发病灶总体积与血清CA 125水平呈正相关(r=0.792,P＜0.001);右图:18 F-FDG显像中复发病灶总体积与血清CP2水平呈正相关(r=0.521,P=0.018)。

血清肿瘤标志物水平与肿瘤体积相关的现象曾被发现于前列腺癌和肝细胞癌[12,13],我们在18F-FDG显像用于复发性子宫内膜癌的研究中也发现血清CA 125水平与复发肿瘤体积呈正相关[14],但Kum ar[15]和Saygili[16]在对术前卵巢癌的研究中却未发现血清CA 125水平与肿瘤体之间存在相关性。而本组复发性卵巢癌的数据显示,复发病灶总体积与血清CA 125和CP2水平均呈正相关,其中病灶体积与CA 125的相关性优于与CP2,故认为至少血清CA 125测定值可作为预测复发卵巢癌肿瘤体积大小的参考指标,这对18F-FDG影像诊断中排除假阴性具有较高的参考价值。至于病灶对FDG的摄取(L/B值)与血清CA 125及CP2水平之间均无显著相关,这可能与肿瘤细胞密度及代谢活性上的差异有关,有待于进一步研究证实。

本组卵巢癌患者的18F-FDG符合线路显像与肿瘤标志物检测资料显示:在卵巢癌治疗后的临床监测中,血清肿瘤标志物CA 125和CP2对复发肿瘤的诊断具有低灵敏、高特异特征,而18F-FDG显像对复发肿瘤的诊断效能明显优于肿瘤标志物检测,提示18FFDG显像应作为卵巢癌治疗后临床监测的常规检查手段,但当患者表现CA 125和(或)CP2升高而18FFDG显像阴性时,要考虑到设备空间分辨率的限制可能使一些小病灶漏诊或少数病理类型的肿瘤(如黏液性腺癌)可能表现对 FDG的低摄取而带来的假阴性[17]。故18F-FDG显像与血清肿瘤标志物检测联合应用将起到优势互补的作用。

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