应用PDA封堵器治疗嵴内型室间隔缺损的疗效及安全性分析

洪 浪 Hong,Lang

王 洪 Wang,Hong

陈章强 Chen,Zhangqiang

陆林祥 Lu,Linxiang

尹秋林 Yin,Qiulin

赖珩莉 Lai,Heng li

30006 江西南昌

江西省人民医院心内二科

先天性心脏病是一种常见病,室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)发病率约占先天性心血管畸形的12%～20%。近年来介入技术迅速发展,经导管VSD封堵术已成为部分VSD外科手术替代疗法[1-4],但VSD的封堵治疗有其较为严格的适应证,即要求缺损距主动脉瓣和三尖瓣距离大于 1～1.5mm[4],嵴内型室间隔缺损(intracristal ventricu lar septal defect,IVSD)位置较高,距主动脉右冠瓣很近,多数无距离,因而介入封堵有一定的难度和风险。国内外对IVSD的封堵治疗报道较少[5-8],而用动脉导管未闭(PDA)封堵器堵闭IVSD尚未见报道,近年来我院心内科已用PDA封堵器成功完成20例IVSD患者,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 对象 2003-06～2009-05在江西省人民医院心内科住院初步筛选适合经导管封堵治疗VSD的患者198例,其中IVSD患者20例,男11例,女9例。年龄4～46岁,体重15～60kg。发现心脏杂音4～46年,一般体力活动无明显症状。无其他器质性心脏病的病史。所有患者均在胸骨左缘第 3-4肋间闻及3/6～4/6收缩期喷射样杂音,彩色多谱勒超声心动图发现室水平左至右分流。大动脉短轴在12点至1点位置可探及5～7mm回声缺失,各房室腔不大,EF值60%～65%,心电图示:窦性心律,正常心电图。胸片示:心左缘圆顿,心胸比例正常。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图测定 所有患者均通过超声心动图(菲利谱Agilent 5500型,美国)检查初选确诊为IVSD患者。IVSD的判断[6]:①大血管短轴观室间隔回声脱落或其分流束位于11～1点(图1)。②大动脉短轴观VSD左上缘与肺动脉后瓣根部尚有距离。③胸骨旁左室长轴观VSD或其分流束上缘多紧邻主动脉右冠瓣根部。

1.2.2 左室造影测定 经皮seldinger法穿刺右股动脉成功后静脉推注肝素3 000U(手术时间每增加1h,肝素追加1 000U)。插入猪尾巴导管经主动脉逆行进入左心室 ,分别取 LAO 80°,RAO 60°,LAO 50°+CRA 25°等体位行左心室造影,确定VSD的诊断及分流束的宽度(图2)。

1.2.3 封堵器的选择与术中监测 根据文献报道[8],选择国产室间隔缺损封堵器(北京华医圣杰公司)进行封堵治疗。由于IVSD紧邻主动脉右冠瓣,致使右冠瓣下缘不同程度地影响对VSD大小的判断,因此封堵器的大小选择主要依靠多切面超声心动图VSD回声失落的彩色多普勒分流宽度,以及X线造影分流束的宽度等几方面结合综合判断的方法。一般在上述方法中测定最大缺损口或分流宽度的基础上选择大1～2mm的封堵器左右,而个别较大的VSD可选择大3～4mm的封堵器。

1.2.4 封堵方法及其随访 左心室造影后,从股动脉送入6F右冠状动脉造影导管及其泥鳅导丝经VSD口入右心室并送至肺动脉,经股静脉送入抓捕器至肺动脉抓捕泥鳅导丝,将泥鳅导丝抓捕后拉出股静脉,建立股动脉-VSD-股静脉轨道。再沿泥鳅导丝送入7～12F输送长鞘通过VSD至左室到升主动脉,根据术前经胸超声(TTE)测量的缺损大小及术中造影所示的分流束宽度,选择相应大小的封堵器(选用北京华医圣杰VSD封堵器)沿输送长鞘管缓慢送入,在升主动脉打开封堵器左室伞面,回撤封堵器及输送鞘至VSD处使左室伞面紧贴VSD左室面,固定输送钢揽回撤输送鞘打开右室伞面,使封堵器左右伞面分别夹于VSD的左右室侧。重复经胸超声心动图检查和左心室造影,确定封堵器位置良好(图3、4),无残余分流,二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣无明显反流,右心室流出道无狭窄。即可释放封堵器,拔除血管鞘,手术结束。术后静滴抗生素3天预防感染;口服肠溶阿司匹林 100m g(儿童3m g/kg),每天1次,连用6个月。术后1周内每日复查心电图,72h复查超声心动图。术后3个月、6个月、1年复查心电图和超声心动图。

2 结果

超声心动图显示VSD直径5～7mm,平均6.5±0.5mm,主动脉短轴切面上缺损位于12点半至1点钟位,缺损距主动脉瓣2～3mm,平均2.5±0.5mm,而且均为单孔型,未见室壁膨胀瘤,所有瓣膜未见异常。封堵器的直径7～10mm,平均8.5±1.5mm,20例嵴内型的VSD患者封堵全部成功,术后杂音消失或明显减弱(4/6级降至1～2/6级),左心室造影无分流现象,心脏彩超检查其中一例出现微量主动脉瓣反流,其余无明显主动脉瓣反流,无穿膈血流。X线透视时间14.7～52.6(37.3±5.5)min,手术时间39～130(74.2±15.6)min。随访5个月～6年(平均36±12个月),无明显主动脉瓣反流和传导阻滞等并发症。

3 讨论

图2 左心室造影显示嵴内型VSD位置。

图3 封堵器释放后经胸超声示封堵器位置良好。

图4 左心室造影显示封堵器位置良好

1988年 Lock等首次报道经导管封堵术治疗VSD[9]。此后随着导管操作技术的提高和封堵器的改进以及国产封堵器的诞生,VSD的介入治疗得到迅速发展,其具有不开胸、创伤小、恢复快、疗效好的优点而倍受患者所接受[5]。VSD通常分为四型:①膜部和膜周部缺损;②肌部缺损;③干下型缺损,缺损位于室上嵴上方,肺动脉瓣下,与肺动脉瓣无肌肉和纤维组织分隔,肺动脉瓣即为缺损上缘;④嵴内型缺损,位于室上嵴肺动脉瓣下,其上缘与肺动脉瓣之间有肌性组织分隔,且距主动脉瓣较近,故易引起主动脉瓣关闭不全或穿孔等并发症。目前VSD介入治疗的类型逐渐从肌部VSD、膜部VSD到嵴下型VSD,而嵴内型的VSD封堵国内外报道较少[5-8]。江西省人民医院从2003年1月开展经心导管VSD封堵术以来共完成198例,其中嵴内型20例,经PDA封堵器治疗成功,无残余分流及并发症的发生。我们的体会是:①IVSD较膜部VSD位置偏左,过隔血流方向从右后向左前,左心室造影时采用左前斜50°～60°加头25°和右前斜 45°～60°加头 25°的体位时,正好处于切线位,缺损开口部分重叠于心影中,其大小、位置与主动脉的距离均不能显示清楚,仅能较清楚地显示由后向前的分流束。我们的体会是为了充分显示分流束的宽度,左心室造影时所选择的角度要大,一般要左前斜或右前斜位60～90°,再结合头位或足位25°。左心室造影对IVSD仅能起诊断作用,对于判断缺损的大小、位置无较大作用。IVSD大小的判断及封堵器的选择应以经胸或经食道超声心动图来确定。②膜部室间隔缺损封堵器腰长仅2mm,而IVSD四周均为较厚的肌肉组织,甚至有的IVSD在肌肉中斜行穿过。动脉导管未闭封堵器左室面直径较腰部大2～3mm,腰长7mm,相对更适合IVSD。由于IVSD特殊位置,动静脉轨道向前向左与缺损成角弯曲,释放封堵器时会产生“解纽扣”现象,造成封堵失败。选用直径较大长腰的动脉导管未闭封堵器,不易从左心室滑脱,增加手术成功率。③IVSD紧临主动脉瓣,以往认为置入封堵器,易发生主动脉瓣关闭不全。本组20例病例从X线影像下观察,封堵器置入后紧靠主动脉瓣,但仅一例出现轻度主动脉瓣关闭不全。可能的原因是IVSD上缘与主动脉瓣瓣根有一定距离,主动脉瓣关闭时与瓣根存在一弧型三角间隙[5],封堵器位于此间隙中,不影响瓣膜的启闭功能。④IVSD位于右心室流出道,位置较高,靠前靠左,动静脉轨道向前向左呈S型扭曲,输送长鞘头端推送入左心室心尖几乎不可能,我们通常采用升主动脉内释放封堵器的方法进行封堵,操作时动作应轻柔,伴随主动脉瓣的开启逐渐回撤封堵器,以免损伤主动脉瓣。⑤封堵时我们多采用带导丝操作,术中保留动静脉轨道,确认封堵成功后即可撤除导丝。带导丝操作的好处在于保留了动静脉轨道,如果封堵器型号不合适可沿原轨道更换封堵器重新封堵,而不需重建动静脉轨道,避免重复操作,缩短手术时间。带导丝操作时输送长鞘的选择应较常规偏大,如果有主动脉瓣脱垂或主动脉瓣中重度关闭不全则不能进行封堵。⑥在建立动静脉轨道时,鞘管过室间隔时导丝要拉紧以便于操作顺利完成。⑦IVSD位置离传导束有一定距离,封堵后引起传导障碍的少见,本组20例患者均未见束支阻滞或房室传导阻滞的发生。

总之,嵴内型室间隔缺损作为相对少见的一种特殊室间隔缺损类型,其介入治疗存在一定的难度和风险,我们认为只要无主动脉瓣脱垂或关闭不全以及缺损直径8mm以内,顶部距主动脉瓣距离2mm或以上,有足够支撑伞的边缘,使用PDA封堵器封堵治疗是安全有效的。但由于我们观察例数较少且随访时间较短,尚需要更大样本及长期临床随访进一步评估。

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