加强运行病历监管，促进病历档案质量提高

2010-09-14李伟明

中国医药导报 2010年1期

李伟明

（惠州市中心人民医院，广东惠州 516001）

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和（简称病案），是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件，是病历档案形成过程的重要环节，本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷，进行分类汇总、分析评价，探讨改进的对策。

1 资料及方法

1.1 一般资料

资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。

1.2 方法

按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准，由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格，组织病案管理委员会的专家，定期轮回深入住院临床科室，随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查，对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总，及时告知责任医师、护士及时纠正，并以简报方式向全院通报，对存在质量缺陷较多的科室进行复查，监督整改情况。

2 结果

2.1 总体质量

2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%，其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为96.34%、运行病历甲级率93.99%、运行病历缺陷率为10.70%，其中20份乙级病历，见表1。

表1 2007～2008年总体质量（份）

2.2 病历缺陷

本文根据病历档案形成过程的特性，将在运行病历缺陷分为：时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型，各类缺陷占总缺陷的比例和排名，见表2。

表2 病历缺陷情况（例）

3 分析

3.1 时效性缺陷

由表2可知，本类缺陷占总缺陷的35.57%，居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例，未在规定时间完成入院、首次病程记录23例，在规定时间内无上级医师查房记录11例，入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床，设有30多个住院科室，年住院患者3万多人次，医务人员超负荷工作，但大多数科室医务人员能按时书写病历，这类缺陷发生在：儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师，主要原因是个别医师时责任心不强，诊疗制度落实不到位，病历书写时效性意识淡薄有关，如三级医师查房基本能得到较好的落实，但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。

3.2 医嘱缺陷

本类缺陷占总缺陷15.72%，居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例，涂改医嘱内容、重整不规范15例，已执行的医嘱无护士签名14例，医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度，这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员，主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度，法律意识不强，未执行医嘱制度。

3.3 记录内容和诊断缺陷

主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式，缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师，一方面是业务水平相对较低，需努力提高；另一方面是工作态度不够认真，如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。

3.4 完整性缺陷

主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细，入院和病程记录缺少页码，病历中缺少入院的常规检查，缺输血、月经婚育史，体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强，工作态度不够严谨，法律意识薄弱，认为这些是“小问题”不给予重视。

3.5 书写资格缺陷

主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名，手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写；首次病程记录由经治医师或值班医师书写；手术记录由手术者书写，特殊情况下由于某种原因第一助手书写时，应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术，工作繁忙，让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名；一些是个别医师依法执业意识差，未按照《执业医师法》规范医疗行为。

3.6 知情同意缺陷

住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名，由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄，不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全，防范医疗风险非同小可，一旦出现医疗纠纷，往往医疗单位处于被动局面。

3.7 其他缺陷

由本科室检查的心电图无医师签名，存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实，医嘱单上患者姓名错误等。

4 对策

4.1 健全和完善医疗和病历档案质量管理体系

①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”，制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况；医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控，组织专家对医疗、病历质量进行考评，总结反馈，督促整改，实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组，科主任、护士长、医师和护士组成，科主任是第一责任人，负责科室的医疗、病历质量全面管理，组织质控小组人员定期对运行病历进行自查，发现缺陷及时纠正，对缺陷讨论分析，提出改进措施。

4.2 定期检查及时反馈信息，监督整改

医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法，定期组织病案管理委员会的专家，定期轮回深入和住院临床科室，随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查，对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总，及时通告责任医师、护士进行纠正，并以简报方式向全院通报，存在质量缺陷较多的科室进行复查，监督整改。

4.3 加强医护人员培训，提高病历书写水平

由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训，通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学，提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平，增强医疗安全和风险防范意识，提高对《病历书写规范》的执行力。

4.4 制订相应的奖惩规定，促进医疗制度的落实

在病历质量管理中，除了总结反馈、监督整改外，病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。该院的《关于住院病历书写的规定》，按单项标准判定乙级病历者，扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元；按单项标准判定丙级病历者，扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1 000元；病历整体评分＜90分者，每低1分扣责任人当月绩效工资5元、科室当月绩效工资5元；被评为优秀病历的每份科室和个人各奖励500元。这对科主任及各级医要护人员均有较大约束，激发各级医师、护士对落实医疗制度和医疗文件书写质量重要性的认识，上级医师及时检查监督下属医师医疗文件的完成情况和对下属医师书写的医疗文件审核签名，促进了医疗制度的落实。

4.5 利用计算机技术，辅助提示病历书写时限

通过医院的信息化的推进，电子病历的建立，应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，辅助解决了病历书写时限质量监控问题，提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。

5 体会

5.1 及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中，有助于提高病历档案质量

加强对运行病历的环节质量监管，能及时发现病历缺陷，把缺陷弥补在病历档案形成过程中，真正达到提高病历档案书写质量的目的；同时可防止因终末质控患者出院后，修改的病历与患者病情和医疗实际不相符，导致病历失真的违法行为，从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。

5.2 提高医护人员病历书写规范的重要性认识，同时提高诊疗水平和医疗质量

通过对病历形成过程的环节质量的监管，一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求，加强了责任心，提高自我保护意识，规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平，防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征，而造成的诊疗差错，这样既能提高病历档案书写的内涵质量，也提高了诊疗技术水平和医疗质量。