门诊处方差错分析

刘吉炳

门诊处方是安全用药、医疗文书中重要的环节,2007年5月 1日,卫生部颁布实施《处方管理办法》[1],对处方做出明确规范。为了解本院《处方管理办法》执行情况,查找门诊处方存在的错误,现对 2009年 1月 ～12月份本院门诊、急诊处方中存在的错误进行分类分析,报告如下。

1.资料与方法

抽查本院 2009年 1月至 12月门诊、急诊处方 5026张,根据《处方管理办法》逐项检查,每项不符合《处方管理办法》之处称为一处错误,每张处方中出现一处错误即判定为不合格处方。

2.结果

在 5026张处方中,合格处方 4210张,合格率 83.76%;不合格处方 816张,不合格率16.24%。不合格处方中有 1处错误的 677张,2处及以上错误的 139张,占不合格处方的17.03%。各科室抽查情况见表 1。不合格处方具体错误情况,见表 2。

表1 各科室合格处方抽查情况

表2 不合格处方中错误情况

3.讨论

3.1 处方前记 处方前记是患者的基本情况描述和简单病情介绍,包括门诊号、费用类别、科别、年龄、姓名和临床诊断。诊断缺少或不当是本院处方前记存在书写错误中的一个重要问题,占全部不合格处方错误的 27.96%,居不合格项目首位。临床诊断是医师开处药品的基础,处方用药一定应与临床诊断相符,缺少诊断、临床诊断不准确可能造成药师审核处方漏失,增加药物纠纷发生的可能性。性别、年龄、科别填写也是比较容易忽视的项目,本院此类项目缺失也较多,占13.29%,居第 3位。

3.2 处方正文 处方正文包括制订药物治疗方案的和讲解药物的具体使用,包括药品名称、剂型、剂量、用法、药物品种、安全性、结束符号等。药品用法不合格是处方正文中最突出的问题,占全部不合格项目的 24.18%,居第 4位。应完善药物用量、用法和用药部位等,书写具体、明确、准确。仅用法使用“遵医嘱”、“按说明服”等模糊性词语,则处方不合格。应写作:头孢克洛缓释片 0.125g×12粒,用法:0.375g,bid,po。明确的用法有利于药师向患者更好的解释,既方便了患者,又节省了医师的时间。

药品规格未注明或规格、名称错误亦常见,药房常见一种药品的两种规格(如二甲双胍片、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠),未注明规格使药师难以准确调剂药品;药名相似,处方开处不规范易造成药物调剂错误,导致医疗事故[2]。

规定必须做皮试的药品(如青霉素类、头孢菌素类等)处方医师应注明过敏试验及结果的判定[3]。本抽查统计中过敏试验未标明占全部不合格处方的 2.09%。药物过敏反应表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难,严重者可出现休克或死亡,为确保安全用药,规定必须做皮试者,需注明过敏试验及结果。

另外,药品用法错误、剂型未开处或错误及具体药品配伍混乱不清,为调剂药品、配制药品带来困难,容易导致严重医疗事故[4]。不合理用药主要包括重复用药、联合用药不当、为禁忌人群开处药品等。使用圆珠笔书写处方、书写潦草、修改处方内容未签字等情况依然存在,是医师对处方严肃性、法律性认识不高的表现,应予坚决抵制。

3.3 处方后记 处方后记是医生和药剂人员对处方中内容的认可和责任确定,包括医生签名、调剂人员签字、审核人员签名等。调剂药师未签字是处方后记中的主要错误,核对、发药、审核未签字情况也有存在。药师审核处方,应严格执行“四查十对”[5]、并根据处方调配相符、合格药品,一一核对调配药品的正确性,以确保药品安全流入患者手中的最后关口。

通过处方抽查,查找出本院在处方开处上存在较多不合格的地方,不良开处习惯有待解决。总之,处方规范需医师及药师共同完成,严格按照《处方管理办法》规定的格式书写,共同学习监督,医师规范书写标准,改正不良书写习惯,药师加强对处方的审核,减少可以避免的药物治疗差错和药物损害,做到供药安全、用药放心。

1 杨冬梅,蒋磊.新《处方管理办法》与旧《处方管理办法(试行)》的比较[J].安徽医药,2007,11(11):1036-1037.

2 黄涛阳,袁进,赵树进.15000张门诊处方的用药分析[J].广东医学,2010,31(4):504-506.

3 邹婵英.对门诊 2116张处方中抗感染药物的分析[J].贵阳医学院学报,2004,29(3):272-273.

4 刘皈阳,魏宇宁,董圣惠.我院门诊处方评价方法及其结果分析[J].中国药房,2008,19(16):1262-1263.

5 张辉,罗开国.“四查十对”审查不合理处方的分析模式[J].中国医院药学杂志,2007,27(7):978-980.