宫颈上皮内瘤变锥切术后复发因素的分析

毛英姿

（湖南省怀化市第五人民医院妇产科，湖南怀化 418000）

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是浸润性宫颈癌的癌前病变，如不及时治疗，约66%的CINⅡ/Ⅲ级进展为原位癌，2%进展为浸润癌[1]。因此，及时处理早期发现的CIN在降低宫颈癌发病率中具有重要意义。据美国阴道镜宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）制定的CIN处理指南提出，对于阴道镜满意的CINⅡ/Ⅲ级患者，可采取宫颈锥切术[1]。宫颈锥切术操作简单、创伤小、出血少，切除组织可病检，可保留子宫及生育能力，是CIN治疗的最主要方法，然而近年来发现，宫颈锥切术后仍有一定的CIN复发率，影响治疗效果。本文回顾性分析我院宫颈锥切术治疗CIN患者的相关资料，探讨CIN复发的相关危险因素，为CIN复发的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2009年6月入住我院行宫颈锥切术治疗的CIN患者为研究对象。纳入标准：①行阴道镜及宫颈细胞学检查，CIN诊断明确，并按照宫颈上皮内瘤样病变诊断处理规范分为CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级；②行宫颈锥切术治疗的患者，包括冷刀锥切和LEEP锥切；③随访期超过1年的患者。排除标准：①临床资料不完整，不能进行复发因素分析的患者；②失访的患者。共入选患者173例，均已婚，年龄25～61岁，平均（39.6±8.2）岁。其中CINⅠ级61例，为持续Ⅰ级或不变随访的部分患者，CINⅡ级64例，CINⅢ级48例。行冷刀锥切者38例，LEEP手术者135例。

1.2 随访及复发的判定方法

CINⅠ级患者术后3个月时随访，以后每年随访1次。CINⅡ、Ⅲ级术后3个月时随访，以后每3～6个月随访1次，随访至2年后阴性，则每年随访1次。随访主要观察宫颈恢复情况，并行阴道镜检查和宫颈细胞学检查。以治疗后6个月无CIN病变存在，但其后发现CIN者定义为复发。

1.3 复发的危险因素

收集各种可能造成CIN宫颈锥切术后复发的危险因素，包括患者的年龄、患者本人及配偶是否吸烟、CIN病变的级别、手术的方式、术后切缘阳性、颈管腺体累及、患者是否绝经等因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。数据以均数±标准差（±s）表示。复发危险因素的分析首先采用单因素分析，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。经单因素分析有意义者再采用非条件Logistic回归分析确定最终的危险因素。以双侧P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 复发情况

本组173例行宫颈锥切术治疗的患者随访期内共发现21例复发，复发率为12.1%。21例复发的患者中，15例在术后6个月～1年内发现，占72.0%；3例在术后1～2年内发现，占14.3%；3例在术后随访2年后发现，占14.3%。复发时间呈非正态分布，最短6个月，最长23个月，中位时间9个月。

2.2 复发因素的单因素分析

将可能造成CIN宫颈锥切术后复发的危险因素纳入，进行单因素分析，见表1。由表1可知，患者的年龄、是否存在主动或被动吸烟、手术切缘的情况、颈管腺体累及及患者是否绝经是CIN宫颈锥切术后复发的可能危险因素；而CIN术后的复发与CIN病变的级别，或手术方式无关。

表1 复发因素的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors of relapse

2.3 复发因素的多因素Logistic回归分析

进一步多因素分析显示，患者的年龄、吸烟情况、切缘阳性情况及颈管腺体累及是CIN宫颈锥切术后复发的独立危险因素，即高龄者、存在主动或被动吸烟、切缘阳性者、颈管腺体累及者及绝经者容易造成CIN术后复发。见表2。

表2 复发因素的多因素Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of multifactor recurrence

3 讨论

文献报道，CIN宫颈锥切术后复发率为3.03%～47.30%[2-3]。本组173例行宫颈锥切术治疗的患者随访期内共发现21例复发，复发率为12.1%，与文献报道相一致。较高的术后复发率严重影响了宫颈锥切术的治疗质量。本组通过回顾性研究，分析CIN宫颈锥切术后复发的相关危险因素，为临床诊治提供参考。单因素和多因素分析结果显示CIN宫颈锥切术后复发和患者的年龄、吸烟情况、切缘阳性情况及颈管腺体累及情况等因素相关。年龄越大，复发的风险性越高。Petorius等[4]对2 490例CIN锥切术后患者进行随访，平均26.4个月，其复发率按年龄＜20岁、20～29岁和≥30岁，分别为0.4%、1.7%和2.7%（P=0.045）。年龄和CIN的复发呈明显的相关性，这一结果与本研究结果相似。本研究中单因素分析显示CIN的复发和是否绝经有关，而在多因素分析中，是否绝经不再是影响CIN复发的危险因素，这可能是绝经因素和患者的年龄因素密切相关，而年龄才是影响CIN复发锥切术后复发的独立危险因素。

有研究表明，吸烟和被动吸烟可引起宫颈黏膜上皮内高浓度尼古丁及N-亚硝胺聚集[5]。一方面，增加病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA中的危险性，另一方面，可以抑制宫颈局部的免疫反应有利于HPV持续性感染存在，诱发CIN病变发展。因此，本组将患者本人及配偶是否吸烟作为一个可能的危险因素纳入分析，结果显示主动或被动吸烟是造成CIN复发锥切术后复发的独立危险因素。这一结果也提示，CIN锥切术后应禁烟，当然女性患者被动吸烟者为多。本组中几乎全部的患者均为配偶吸烟而被动吸烟。因此CIN锥切术后也应劝导患者配偶最好能够戒烟。

切缘阳性也是CIN锥切术后复发的独立危险因素。Ghaem-maghami等[6]收集了英国1960年1月1日～2007年1月31日发布的病例进行研究。3 335例切缘阳性术后复发或残留为597例 （19%），而12 493例切缘阴性病例318例复发（3%）。本组切缘阳性术后复发率为47.6%，而切缘阴性术后复发率为17.1%，切缘阳性较阴性复发的风险比为2.667。切缘的病变阳性，主要与病变范围较大、病变严重不易切除完全有关。因此对于年龄较大的、无生育要求的、病变又较为严重者可考虑采取子宫切除术。本研究也显示，颈管腺体累及者也是造成CIN术后的复发独立危险因素。

另外，Alonso等[7]对于203例CINⅡ～Ⅲ的患者行LEEP锥切治疗进行随访，发现有36例（17.7%）残留或复发，HRHPV载量（＞1 000 RLU）病灶残留或复发率为31.8%，对应载量（＜1 000 RLU）复发率为 9.4%（P=0.005）。高危型 HPV 不但与CIN的发生有关，而且与CIN锥切后复发有关，并且高载量的HR-HPV更易复发。本组仅对少数患者进行了HPV的检测，因此未能进行HPV感染对CIN锥切术后复发的危险因素进行分析，这有待于进一步研究。

总之，本研究结果提示患者的年龄、吸烟情况、切缘阳性情况及颈管腺体累及情况是CIN宫颈锥切术后复发的独立危险因素。高龄者、存在主动或被动吸烟、切缘阳性者、颈管腺体累及者及绝经者容易造成CIN术后的复发。针对以上的危险因素，采取相应的措施，可以尽量减少锥切术后CIN的复发，提高治疗效果。

[1]Wright TC,Cox JT,Massad LS,et al.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia [J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(1):295-304.

[2]Sifiaree S,Srisomboon J,Kietpeerakool C,et al.High grade squamous intraepithelial lesion with endocervical cone margin involvement after cervical loop electrosurgical excision:what should a clinician do? [J].J Asian Pac J Cancer Res,2006,7(3):463-466.

[3]Chao A,Lin CT,Hsueh S,et al.Usefulness of human papillomavirus testing in the follow-up of patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia after conization [J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(4):1046-1051.

[4]Petorius GR,Peterson P,Azizi F,et al.Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):1260-1265.

[5]Baytur YB,Ozbilgin K,Cilaker S,et al.A comparative study of the effect of raloxifene and goserelin on uterine leiomyoma volume changes and estrogen receptor,progestemne receptor,bcl-2 and p53 expression immunohistochemically in premenopausal women [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,135(1):94-103.

[6]Ghaem-maghami S,Sagi S,Majeed G,et al.Incomplete excision of cervical tntraepithelial neoplasia and risk treatment failure:a mela analysis[J].Lancet Oncol,2007,8(11):985-993.

[7]Alonso I,Tome A,Puig-Tintore LM.Pre-and post-conization high risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patients treated for CIN 2-3[J].Gynecol Oncol,2006,103(2):631-636.