高位肛瘘术前MRI与临床诊断的比较分析

潘兆春，陈邑岐，钱海华，何雯玉，陈玉根，黄继承，曾 莉

（1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210046）

肛瘘是临床上一种较常见的疾病，高位肛瘘往往因内口较高难以找到，导致手术不彻底而易复发，甚至因手术不当引起肛门直肠功能损伤等后遗症。相控阵线圈结合小视野MR扫描对软组织有较高的分辨率，能够清晰显示瘘管内口位置的高低、窦道及分支管道的走向，为外科手术提供详细的影像学解剖资料，对制定治疗方案及手术计划有着重要的指导意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

30例患者中男28例，女2例，年龄21～64岁，平均41.3岁，所有患者均有肛瘘的症状及体征，包括肛旁皮肤有溃口、分泌物及皮下有硬索等。

1.2 术前一般检查

患者入院后由高年资肛肠专科医师进行详细的局部检查：①肛门指诊发现肛管直肠环僵硬；②探针检查提示窦道侵犯或突破肛管直肠环。临床初步判断为高位肛瘘者入课题组，然后做MR检查。高位肛瘘的诊断根据1994年国家中医管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》[1]。

1.3 磁共振检查

检查前一般无需做特殊准备。少部分显示不满意的，直肠腔内可放置水囊（自制改良后的三腔管，去除胃囊，留食道囊，远端结扎，经导管食道囊内注入80～100ml生理盐水），瘘管内不放置导管及标记。采用Siemens Avanto 1.5T超导磁共振系统，相控阵表面线圈，双通道采集。嘱患者平静均匀呼吸，仰卧位扫描。常规定位后，以病变为中心，分别行轴位T1WI、T2WI、T2WI-FS （T2WI压脂像）、 冠状位 T2WI和矢状位T2WI扫描。轴位切面与肛管垂直，冠状位和矢状位切面与肛管直肠轴线平行。完成所有序列扫描历时约20min，检查序列及参数见表1。影像学分析主要包括肛瘘主窦道的位置和内口。

表1 MR肛瘘检查成像序列及参数

为获得精确的肛管解剖结构及其位置关系，用上述序列进行轴位和冠状位成像时，扫描层面分别垂直和平行于肛管的长轴。一般先通过躯体中线进行矢状T2WI成像，以判断肛管结构的相对位置，然后再对肛管进行冠状面及轴位扫描。

1.5 统计学处理

以手术所得结果为对照，比较术前检查与MR对肛瘘的内口和位置高低的诊断准确率，结果采用SPSS 13.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

肛瘘在MR图像上的信号特点：瘘管在T1WI表现为低信号，在T2WI及T2WI脂肪抑制序列表现为高信号，增强扫描瘘管及继发的脓肿壁明显线样或管状强化，内口多表现为圆点状强化。

术前临床一般检查和MR检查对肛瘘位置、内口判断与手术探查符合情况见表2。

表2 术前临床和MR检查对肛瘘位置、内口判断与手术探查符合情况（n=30）

肛瘘侵犯位置高低的比较：30例肛瘘患者经手术探查均证实为高位，17例患者在术前一般检查时初步判断为高位，与手术探查结果相比其准确率为56.7%；25例患者经MR检查初步判断为高位，其中线形括约肌内瘘或单一主管5例，继发瘘管或支管10例（图1），括约肌内瘘伴脓肿8例；经肛提肌和肛提肌上瘘伴脓肿各1例（图2a，2b），与手术探查结果相比其准确率为83.3%。χ2=0.024，P<0.05，提示MRI对肛瘘位置判断优于术前一般检查。

肛瘘内口诊断的比较：30例肛瘘患者经手术探查均明确了内口，16例患者在术前一般检查时初步判断了内口，与手术探查结果相比其准确率为53.3%；24例患者经MR检查初步判断了内口，单内口15例，双内口9例（图3a，3b），未显示内口6例 （图4），与手术探查结果相比其准确率为80.0%。χ2=0.028，P<0.05，提示MR对肛瘘内口判断优于术前一般检查。

3 讨论

肛瘘是肛管直肠瘘的简称，是肛管或直肠因病理原因形成与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，隶属祖国医学“肛漏”范畴。根据瘘管与肛门外括约肌深部的位置关系，肛瘘可分为低位肛瘘和高位肛瘘，高位肛瘘指瘘管管道穿过外括约肌深部以上（包括深部），内口位于肛窦部位的肛瘘。高位复杂性肛瘘是外科手术中难治性疾病，在治疗过程中由于瘘管内口处理不当及其窦道（支道）处理不彻底容易导致复发，并且术中可能损伤肛门括约肌导致肛门失禁，高复发率和肛门失禁是高位复杂性肛瘘主要的并发症和后遗症。正确找到瘘管及其分支管道和肛瘘的内口，恰当处理侵犯外括约肌深部的窦道是手术成败的关键，对预防术后复发和保护肛门功能具有重要意义。

MR诊断肛管直肠区域病变的优势是能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，充分显示肛管直肠周围肌肉。T1Wl能较好的反映肛管直肠周围括约肌的解剖结构，T2WI能进行瘘管与括约肌关系的准确定位。肛瘘在T1WI表现为低信号，虽T1WI能显示解剖结构，但对诊断肛瘘帮助不大，因为正常结构也往往表现为低信号而难以与病变区别[2]。一般在T2WI上肛瘘显示出高信号的病变，但是由于肛管周围有许多脂肪间隙，部分病变会与高信号的脂肪相混淆，难以准确显示瘘管的全貌和分支，目前对于肛瘘病人的磁共振检查，多主要通过T2WI脂肪抑制序列或STIR序列来发现病变，肛瘘在T2抑脂图像上呈现为黑色背景下的高信号，病变很容易被发现[3]。常规MR扫描序列对于内口的显示往往难以令人满意，肛瘘本质上还是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段，其内口壁及瘘管壁均由富含毛细血管的肉芽组织形成，因此增强扫描可收到满意的效果[4]，在T1WI增强图像上瘘管呈明显管状强化，内口多表现为圆点状强化。另外，对于肛瘘再手术的患者，可通过MR对疤痕与活动性瘘道进行区分。瘢痕组织及手术后的纤维化在T1和T2抑脂图像上均呈低信号，在增强后无强化。活动性瘘道在T2抑脂图像上呈高信号，在T1图像上呈低信号，增强后病变有强化[5]。有作者在Parks等的标准基础上将肛瘘MRI征象分为5级：1级，线形括约肌内瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿[6]。

当前应用于肛瘘检查的磁共振线圈主要有两种，一种为直肠内线圈，能够分辨直肠周围结构，图像质量较高，但是也有不少缺点。首先，病人对直肠内线圈的耐受性较差，检查对患者造成了一定的痛苦[7]；其次，采用直肠内线圈进行磁共振成像，其成像范围受到一定的限制，尤其对于肛提肌上方的病变显示欠佳[8]；再次，对于肛瘘的检查采用直肠内线圈进行检查时，容易使瘘管及脓腔内液体排空，不利于病变的显示。另一种为现在大多采用的体部表面相控阵线圈，相对于直肠内线圈，病人无直肠内不适，成像的范围较大，对肛提肌上方的病变显示也很满意，有研究者认为对肛瘘的检查体线圈同样可以达到腔内线圈的效果[9-10]。事实上，相控阵列线圈已成为MR肛瘘成像的标准方法[11]。由于正常直肠中下段处于闭合或半闭合状态，有时常规MRI难以显示肛管直肠与周围组织结构的关系，本研究中部分病例采用放置直肠腔内水囊，使肠管扩张，提高病灶周围组织结构的影像学对比度。本研究显示MRI对内口诊断的准确率明显优于术前直肠指诊，与文献报道相符[12]。

本组资料显示MR对肛瘘位置和内口判断优于术前一般检查，考虑以下原因：①高位肛瘘中大多数为复杂性肛瘘，多伴有支管、或双口、或脓肿。②MR借助其高分辨率、多方位、多序列成像，并结合增强检查，能对病变内部结构充分显示。③临床一般检查中直肠指诊，是凭经验和感觉，有主观成分，缺乏客观依据，导致判断有一定的误差。④探针检查，由于有支管、盲端或主管有扭曲，使探针探查受阻，而导致对位置高低、走行方向等的误判。

术前进行MR检查对于肛瘘的术前诊断具有非常重要的价值。为挂线治疗提供解剖依据，并可对肛周其它疾病进行鉴别诊断，从而大大提高了挂线疗法的疗效，为现代临床更好地发挥中医传统特色疗法的优势作出了有益的探索。

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[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社，1994.132.

[2]吴宁，保舜，邢丽，等.瘘道探查造影及粘堵诊断治疗肛瘘[J].中华放射学杂志，1998，32：614-615.

[3]赵泽华，李铭，王伟忠.体部表面线圈磁共振成像对肛瘘的术前诊断价值[J]. 中国医学计算机成像杂志，2007，13（6）：440-443.

[4]Sabir N,Sungurtekin U,Erdem E,et al.Magnetic resonance imaging with rectal Gd-DTPA:new tool for the diagnosis of perianal fistula[J].Int J Colorectal Dis,2000,15(9):317-322.

[5]Alkhawari HA,Gupta R,Sinan TS,et al.Role of magnetic resonance imaging in the assessment of perianal fistulas[J].Med Princ Pract,2005,14:46-52.

[6]Morris J,Spencer JA,Ambrose NS.MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management[J].Radiographics,2000,20:623-637.

[7]Laniado M, Makowiec F, Dammann F, et al. Perianal complications of Crohn disease:MR imaging findings[J].Eur Radiol,1997,7:1035-1042.

[8]胡道予，王承缘.MR不同序列成像诊断肛瘘的研究[J].中华放射学杂志，2004，38（1）：66-69.

[9]Mahjoubi B,Kharazi H,Mirzaei R,et al.Diagnostic accuracy of body coilMRIin describing the characteristicsofperianal fistulas[J].Colorectal Dis,2006,8:202-207.

[10]Halligan S,Bartram CI.MR imaging of fistula in ano:are endoanal coils the gold standard?[J].Am J Roentgenol,1998,171:407-412.

[11]Halligan S.Imaging of fistula in ano[J].Radiology,2006,239:18-33.

[12]谷云飞，竺平，杨柏霖，等.磁共振成像在挂线治疗复发性肛瘘中的应用[J]. 南京中医药大学学报，2009，25（5）：355-358.