9601方对慢性酒精性缺血性脑梗死脑血流动力学的调节作用*

张綦慧 张允岭 陈志刚 郭蓉娟 白 文北京中医药大学东方医院神经内科(北京 100078)

长期大量饮酒可引起酒精依赖和慢性酒精中毒。酒精可使红细胞聚集性显著增强,导致微循环通路阻力普遍增加;在酒精排出体外后的短时间内,血小板聚集性增强,功能极度活跃,血栓素 B2(TXB2)增加,激发血管痉挛;血液酒精含量增加,直接迅速增加红细胞压积,减低红细胞柔韧性,降低脑血流,促进脑梗死的发生[1]。另外,饮酒可引起收缩压和舒张压明显升高,其原因可能与饮酒后血浆皮质醇、肾素、加压素等水平升高,肾上腺素能神经活动增强有关。因此酗酒与缺血性脑梗死有明确的关系。

临床资料 采用平行对照、随机研究,选用 2007年 10月～2008年 12月东方医院及人民医院门诊、住院病人,随机将病人分为两组,其中治疗组 30例,对照组 30例。两组性别、年龄无显著性差异。所有患者均符合 1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的脑梗塞诊断标准,神经功能缺损评分≥8分,神经功能缺损评分标准根据 1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的脑梗死患者临床神经功能缺损评分标准;酒精依赖筛查量表(M AST)≥5分(1975年密执安酒精中毒筛查测验量表);酒精依赖诊断量表(SCID-AD)可以明确诊断为酒精依赖(1986年酒精依赖问卷);符合中医中风病中经络诊断标准(标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》)。

治疗方法 治疗组应用汤药 9601方(由“九五”攻关课题组提供,主要成份由天麻、栀子、胆南星、黄连、水蛭等组成 ),每日 1次,14d为 1个疗程。在治疗过程中同时控制血压、维持水电解质平衡、预防和处理并发症。对照组:采用慢性缺血性脑梗死内科治疗常规治疗。

观察 ①用药前及用药后第 14d、30d分别以脑梗死患者临床神经功能缺损评分标准、简易智力状态检查(MMSE)进行评分。②采用德国生产的 EME4040型 TCD检测仪,标准的血管超声检测方法,用 2 MHz探头经颞窗探测双侧大脑中动脉(MCA),以平均血流速度(Vm)及脉动指数(PI)作为观察指标。应用 TCD对所有入组病人用药前及用药后第 14d进行检测,记录双侧大脑中动脉 (MCA)的 PI值及 Vm。

疗效标准 神经功能缺损评分:分数降低 90%以上为基本痊愈,降低 46～89%为显著进步,降低 18～45%为进步,降低 18%以下或增加不足 18%为无变化,缺损分数增加 18%以上为恶化。

治疗结果 治疗前、治疗后 14d及 30d分别进行临床神经功能缺损评分,计算总有效率 两组治疗前临床神经功能缺损评分 P值＞0.05,无显著性差异。两组治疗 14d及 30d后与治疗前比较 P值均 ＜0.05,均有显著性差异。治疗组和对照组治疗后 14d及 30d,P值均＞0.05,无显著性差异。但是治疗组治疗后 14d及 30d的总有效率均明显超过对照组,对总有效率进行卡方检验,P值均 ＜0.01,有显著性差异。 表 1、2。

表1 两组治疗前及治疗后 14d神经功能缺损评分及疗效比较

表2 两组治疗前及治疗后 30d神经功能缺损评分及疗效比较

治疗前、治疗后 14d及 30d简易智力状态检查(MMSE) 治疗组治疗后 14dMMSE与治疗前相比,P＜0.01,有显著性差异,治疗后 30d MMSE与治疗前相比,P＜0.01,有显著性差异。而治疗组和对照组MM SE相比,P＞ 0.05,无显著性差异。表 3

治疗前、治疗后 14dTCD 治疗组双侧 VM及 PI值治疗前和治疗后 14d,P均 ＜0.01,有显著性差异表4,而治疗组和对照组双侧 VM及 PI值,P均＞0.05,无显著性差异表 5。

表3 两组治疗前及治疗后 14d、30d MMSE

表4 治疗组治疗前后双侧 MCA Vm及 PI值的比较

表5 MCA左侧 Vm及 PI值的比较

讨 论酒精是一种中枢神经系统抑制剂及成瘾药。酒精对中枢神经系统的作用主要是导致大脑皮层、边缘系统、小脑和网状结构功能障碍,导致神经功能适应性退行性改变,从而表现为对酒精的依赖和耐受,记忆力减退、认知功能障碍等[2]。慢性酒精中毒对神经系统损害的可能机理如下:①长期饮酒引起营养代谢障碍:②酒精及其代谢产物对神经系统的直接影响。③慢性酒精中毒可致内分泌功能失调及代谢紊乱,尤其脂肪代谢紊乱,使血脂升高,促进动脉粥样硬化的形成。④酒后机体处于一种应激而刺激垂体分泌ACTH,使血中皮质醇,肾素醛固酮及加压素水平升高,肾上腺素能使神经活动加强,血管收缩,血压升高,而高血压是脑血管病的危险因素之一[3]。

中医学认为中老年人的慢性酒精性缺血性脑梗死,基本病机是在肾精亏虚基础上,过食酒酪,湿热内蕴,上扰清窍,壅阻络道,痰瘀互结,往往又可与他邪相兼、相搏,蕴化日久,郁蒸腐化,化热化火化风化毒,邪毒留滞,损伤脑络,败坏脑髓,日久脏腑功能失调,痰瘀内生,风火痰瘀夹杂,上扰清窍,蕴化日久,化为浊毒,伤络败髓,神机受损,从而发为中风。可见“毒损脑络”既是缺血损害发病的重要因素,又是推动病情加重的主要原因,因此治疗必当益肾解毒通络。

具有解毒通络、宣脑开窍功用的 9601方是由王永炎院士经过长期的临床实践总结的方剂,9601方由天麻、栀子、胆南星、黄连、水蛭等组成。方中栀子、胆南星、黄连清热解毒,化痰祛湿;现代药理研究表明,黄连可以抗氧化,具有抗炎、抗血栓形成的作用,并降低血清胆固醇含量,减少脑缺血后脑含水量及过氧化脂质的含量;胆南星清热化痰熄风,栀子苦寒清热与其他清热解毒药配伍具有减轻脑缺血后脑损害的功效。天麻熄风通络,现代药理研究证明天麻具有扩张血管平滑肌,减轻血管外周阻力,改善脑缺血后的脑损害的功效;水蛭主破血化瘀,现代药理研究表明水蛭具有多种生物活性物质,主要成分水蛭素,具有抗血小板凝聚,促进凝血酶与血小板解离,纤维蛋白原、甘油三酯和β脂蛋白含量的作用,能减轻脑水肿周围的炎症反应,降低颅内压,对半暗区细胞的恢复起一定的作用;五味药物相互配合共同起到清热解毒、熄风化痰、活血通络的功效。“九五”期间,本课题组曾用与 9601方组成相同的药物治疗中风病,经多中心、大样本、前瞻性临床试验证实对中风病有肯定的疗效,形态学研究证明本方药具有抗缺血损害,保护神经细胞的作用,并从神经肽、单胺类神经递质、兴奋性氨基酸(EAA)、一氧化氮(NO)、脂质过氧化物(LPO)等多环节探讨及证实本方药的神经保护作用。

本研究表明 9601方治疗慢性酒精性缺血性脑梗死患者,在 TCD和各项量表的观察中,均有较好的疗效,证明解毒通络法中药对慢性酒精性缺血性脑梗死具有一定的神经保护作用。但在对治疗组和对照组治疗慢性酒精性缺血性脑梗死患者的观察中,仅在临床神经功能缺损评分的观察中,治疗组和对照组治疗后14d及 30d,P值均＞0.05,无显著性差异。但是治疗组治疗后 14d及 30d的总有效率均明显超过对照组,对总有效率进行卡方检验,P值均 ＜0.01,有显著性差异。在其余量表及 TCD检查中各项指标的对比,均未见明显差异,这可能与给药时间短有关。

[1]刘柏荣.酒精中毒性神经病变 [J].实用内科杂志,1991,16(1):318-320.

[2]刘应万,刘跃译.生活习惯的改变:吸烟、饮酒、饮食和运动[J].国外医学脑血管疾病分册,1995,3(3):l18-121.

[3]王胜杰.张陆云.梁玉荣.酒后梗死 10例 [J].滨州医学院学报,1988,21(5):543.