政策干预及市场机制在我国控制药品费用中的作用

陈文（复旦大学公共卫生学院，上海市 200032）

·药品价格·

政策干预及市场机制在我国控制药品费用中的作用

陈文＊（复旦大学公共卫生学院，上海市 200032）

目的：为我国控制药品费用提供参考。方法：分析我国现存的药品问题，并参考控制药品费用的国际经验，对市场机制及政策干预的措施和效果进行分析。结果与结论：药品是一种特殊商品，只有使市场机制和政策干预有效结合，相互补充，才能有效控制药品费用。

药品定价；政策干预；市场机制；参考定价；药物经济学

本文着重分析我国现存的药品问题，并参考国际上控制药品费用的经验，结合市场机制与政策干预的作用，为我国合理控制药品费用提供参考。

1 我国药品问题

目前，我国的药品监管涵盖生产、销售、定价、保险、使用等各个环节（图1），已具备较完善的监管体系，但在各个环节具体执行上仍存在不少问题。主要包括：医院“以药补医”机制普遍，且各方约束不完善，这是药品问题持续存在的“驱动力”；医师与医院整合的医疗服务体系自身存在的问题；第三方支付者医疗保险机构不能形成有效反制机制，导致医药体系“制动失灵”；政府药品定价管制失灵，存在药品价格虚高；新药审批失灵；药品行业门槛低，生产低水平重复；药品流通无序混乱等。

1.1 费用水平持续上涨超过居民可负担能力

随着医药市场的逐步发展和物价水平的上涨，我国居民个人负担的医药费用比例过高，并呈现持续上涨的趋势。1990～2007年我国药品消耗费用情况见表1。

表1 我国药品消耗费用情况Tab 1 Information of drug cost in China

由表1可见，1990～2007年的18年中，虽然我国药品费用占卫生费用的比例总体看来有所下降，但药品费用总额占国家GDP的比例却一直维持在2%左右。这个比例虽然和一些发达国家相近，但值得注意的是，我国人均药品费用已从1990年的36.59元上升至2007年的357.03元，增长了近十倍，且增长速度也在逐年增加，个人支付占药品费用的比例仍然较大。

1.2 相当部分普药市场短缺

由于普药利润低，普药厂商“无利可图”甚至亏损，因此造成了普药生产不足。

1.3 相当部分人群不能获得基本药物

目前，我国区域之间和城乡之间的药品分布差异较大，相当部分边远地区群众“缺医少药”现象严重，尤其在西部农村地区。不仅有经济方面的因素，也有药品物流系统欠完善等原因。

1.4 药品不合理使用现象普遍

根据世界卫生组织的报告，全球有一半的药物被不合理应用，包括超剂量使用、不按说明书使用等，使患者产生耐药性甚至更严重的伤害。我国合理用药情况见表2。

由表2可以看出，我国农村卫生院/室的抗菌药使用率、联用抗菌药比例、注射剂使用率和激素使用率均明显高于城市社区医疗机构；但输液使用率较城市社区医疗机构较低，这可能是由于医疗设施、经济因素等原因造成的。

2 药品费用控制的国际经验

2.1 针对需方的药品政策措施

医师是药品使用和处方的主体，因此采取措施对医师的处方行为予以监控非常必要。目前国际上比较通行的办法有：国家制定《临床治疗指南》和《处方集》，统一规范医师处方，做到“同病同治”，规范医师合理用药；及时对医师进行教育培训和信息传达，保证医师及时收到关于用药的新方法，避免重复出现药品不良反应；通过建立处方监测网络等方式，进行处方模式监测及处方限额和药品预算等，切实保证医师合理用药。

表2 我国合理用药情况（%）Tab 2 Information of rational use of drug in China（%）

患者作为医疗服务的消费者，对患者支付方式的规范调整也有利于规范用药。国际上针对患者医疗费用的个人支付方式主要有固定额度的费用共付、按比例的费用共付、设定起付或封顶线等，通过提高患者的医疗费用意识在一定程度上对药品费用起到控制作用。

药剂师作为患者用药的实施者，对合理用药有不可推卸的责任。可采取替换使用相同通用名药的方法来降低药品费用。在实施过程中对药剂师也可给予适当财务激励，如：规定适当的药品加成、实行按人头付费的支付方式或者单独设立针对药师的药事服务费。这些资金的补偿来源各国有不同的做法。例如，英国设立了药剂师配置费，来自第三方付费者支付；荷兰则将药房采购药品费用的部分折扣用于激励药剂师合理用药。

各国针对需方的具体措施见表3。

2.2 针对供方的药品政策措施

首先是最直接的价格管制。也有国家采取成本加成定价的方式计算药物成本。以成本-效果分析为定价基础，同时适当参考其他国家同种药品价格以及同一药品类别内的其它药品价格，以控制药品费用增长。

其次，采取直接手段控制医药费用。比如，采取与销售商协商的方式，甚至强制规定药品最终价格的折让率，或者按一定的销售额返还一定比例的资金；如果销售额超过了事先确定的限额，则可能要求厂商返还他们“超额”收入的一部分给购买方；或者以药品销售量为基础签订协议，确定不同销售额的不同返还比例。

再次，进行药品生产销售企业的利润控制，降低药品加成产生的费用增长。

最后，也有税收优惠，鼓励生产、销售企业让利或对药品降价的扶持。

各国针对供方的具体措施见表4。

表3 针对需方的具体措施Tab 3 Detailed measure for buyer

表4 针对供方的具体措施Tab 4 Detailed measure for supplier

3 药品定价的国际经验

在解决药品问题的诸多方法中，制定药品定价标准，才能从源头上控制药品费用的不合理增长。国际上有不少经验值得我们借鉴：

（1）平衡供需双方利益，引导药品价值创新。供需双方的利益之争是药价居高不下的关键矛盾，因此应平衡供需双方利益，引导药品价格回归药品价值。

（2）定价的基础不仅限于成本。成本固然是药品定价的基础，但不是唯一决定因素。药物疗效、治疗同一疾病的其它药品价格、潜在需求量、对国民经济的贡献，以及制药企业的利润结构等均影响药品定价。因此，在定价过程中要综合考虑各方面的因素。

（3）价格管理不应孤立进行。价格管理牵涉各方利益，对药品领域的各个环节有直接的联动作用。

（4）选择价格管理的适宜环节。对出厂价、批发价、零售价和报销价的控制有不同的政策作用，也需要医药体系各个环节其他管制政策的支持和配合。地域、经济、文化、医疗水平等的差异均应考虑在定价过程中，不同的情况有不同的适宜方法，即所谓“因地制宜”。

（5）以药物经济学评价为基础的定价方式已成为发展趋势。药物经济学评价结果为药品定价提供科学的数据基础，目前国际上药物经济学学科发展迅速，在药品定价、合理使用等领域发挥了巨大作用。我国应重视药物经济学的学科建设，提高药品定价的科学性。

各国/地区药品定价与补偿政策趋势见表5。

表5 各国/地区药品定价与补偿政策趋势Tab 5 The trend of drug pricing and compensation policy in different countries and areas

医疗保险作为第三方支付者，也在很多程度上对控制医药费用不合理增长发挥着积极作用。欧盟一些国家（地区）的“医保”支付情况见表6。

由表6可见，除德国、希腊和英国以外的欧盟国家/地区均按《药品报销目录》报销；大部分欧盟国家实行参考价格体系，1981年由德国最早实行；自付费用比例各国也有不同的规定。另外，值得关注的是，除捷克以外，欧盟各国均对弱势群体实行了特殊的费用分担方式，降低或免除弱势群体的医疗费用。

4 市场机制与政策干预的作用

4.1 市场机制

市场调整机制的最大特点就是供求互动、优胜劣汰（竞争激励）和价格杠杆。其优势表现在效率优先、选择度高、质量至上等方面，同时也可鼓励创新。但单凭市场调整，也存在不少问题。例如出现市场失灵的情况：由于信息不完全，供方之间难以形成有效竞争，需方也可能由于不了解供方产品而致选择不当；部分企业也可能凭借非市场因素形成一定程度的“垄断”；市场不能提供公共或准公共产品。市场调整的结果效劳优先，可能产生公平性差的问题。

表6 欧盟国家/地区门诊用药的报销情况Tab 6 Data of reimbursement for outpatients’medication in European Union countries and areas

4.2 政府干预

政府的宏观调控作用主要体现在各领域的布局规划、医药行业资质准入和管制约束等方面。具有市场机制不可比拟的优势，如资源动员力强；政策目标导向明确（关注公平性，关注弱势群体的保护等）；执行效率高等。但政府干预也存在不少问题，如机构人员设置繁冗，影响效率；复杂目标下的激励制度相对缺失；为求政策效应可能比较关注短期效应等。

4.3 市场机制与政策干预的有效结合

市场机制和政策干预相互补充、相互促进，既可发挥市场机制在引导创新、竞争降价、供应保障方面的优势，也可彰显政策干预机制在提高药品公平可及性、可负担性、合理使用等方面的作用。

5 结语

药品是一种特殊商品，关系国计民生，如单纯依赖市场机制自我调节，则无法保障药物的公平可及。以价值为基础的价格管制与医疗保障是目前主要的政策干预手段。只有使市场机制与政策干预有效结合、相互补充，才能有效控制药品费用。

Role of Policy Interventions and Market Mechanisms in the Control of Drug Expenses in China

CHEN Wen（School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the control of drug costs in China.METHODS：Present problems on drug were analyzed.The measures and effect of market mechanisms and policy interventions were analyzed referring to foreign experience on the control of drug expenses.RESULTS&CONCLUSION：Because drugs are a special kind of commodity，the combination and complementarity between market mechanisms and policy interventions can effectively control drug costs.

Drug pricing；Policy intervention；Market mechanism；Reference pricing；Pharmacoeconomics

R956

C

1001-0408（2010）12-1081-04

2010-01-20

2010-02-10）