奥曲肽持续泵入治疗恶性肠梗阻的疗效观察

陈 俊，熊建萍，应学明，张 凌，孙 哲，项晓军（南昌大学附属第一医院肿瘤科，南昌市 330006）

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指由恶性肿瘤引起的肠梗阻。晚期恶性肿瘤肠梗阻的发生率约为5%～43%，其中以卵巢癌、结直肠癌和胃癌多见，一旦出现肠梗阻临床治疗十分困难，大多无法手术治疗，主要靠非手术的姑息疗法[1]，生活质量较差。如何减轻这部分患者的痛苦，提高其生活质量，是临床医师十分关心的问题。奥曲肽对胃肠道中消化液的分泌及消化道肿瘤有明显抑制作用，能有效减轻患者肠梗阻症状。回顾分析我科2007年7月～2009年7月收治的失去再手术机会的MBO 40例，运用奥曲肽持续泵入治疗缓解患者临床症状，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例晚期恶性肿瘤引起的MBO患者随机分为2组。治疗组19例，男性11例，女性8例，年龄45～86岁，中位年龄65岁；肿瘤类型：胃癌9例，结直肠癌7例，卵巢癌2例，胰腺癌1例；完全性肠梗阻8例，不全性肠梗阻11例。对照组21例，男性12例，女性9例，年龄43～85岁，中位年龄64岁；肿瘤类型：胃癌10例，结直肠癌8例，胰腺癌2例，卵巢癌1例；完全性肠梗阻9例，不全性肠梗阻12例。纳入分析的患者，既往均接受过腹部肿瘤手术，并经病理证实，部分患者接受过化疗（包括腹腔灌注化疗）或放疗、腹部CT/MRI检查、明确肿瘤腹腔广泛转移。体力状况（KPS）≤60分，预期生存时间≥1个月。一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：禁食，胃肠减压，止痛、抗生素控制感染及纠正水、电解质与酸碱平衡；营养支持，提供非蛋白热量每千克体质量125 kg，供氮每千克体质量0.2 g，其中非蛋白氮热量由30%脂肪乳250 mL供给，不足部分由葡萄糖补充，氮源为复方氨基酸供给，适当补充微量元素、维生素，经外周静脉滴注。

治疗组：除上述常规治疗外，给予奥曲肽（善宁，诺华制药有限公司）0.3 mg，加入60 mL生理盐水中，由化疗泵持续12 h泵入，bid，若2周内梗阻完全缓解或病情明显恶化则停药，其余至少用药14 d。

2组均在2周后综合评估临床受益反应。

1.3 评价标准

临床受益反应（CBR）[2]主要指标：（1）疼痛：疼痛强度降低超过50%，止痛剂用量减少50%者为阳性；疼痛程度加重，止痛剂用量增加者为阴性；稳定：疼痛程度及止痛剂用量无变化。（2）KPS评分较治疗前提高20分以上为阳性；较治疗前降低20分以上为阴性；稳定：治疗前后无明显变化。次要指标：（1）胃肠减压引流量：减少50%者为阳性，增加为阴性，无明显变化为稳定；（2）恶心呕吐：改善为阳性，加重为阴性。

以上任一项主要指标阳性超过4周，其他指标没有持续恶化者即归为临床受益者。若CBR主要评估指标均处于稳定状态，体质量增加幅度超过7%，持续4周也视为阳性；胃肠减压引流量和恶心呕吐同时改善持续4周，也可视为阳性。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗组19例中，4例肠梗阻解除（其中2例在1周内梗阻解除），逐步恢复饮食，9例症状明显缓解。腹痛、腹胀、恶心呕吐、消瘦及全身虚弱等相关症状均有不同程度减轻（P＜0.05），1例患者在用药第5天症状明显加重而停药，5例病情基本稳定继续用药。用药时间为5～48 d，中位时间18 d，参照CBR指标，临床受益反应率为68.4%（13/19）。治疗过程中无明显毒副反应，无治疗相关性死亡，结果详见表1。对照组21例患者，1例在第2周内梗阻解除，逐步恢复饮食，3例症状明显缓解，7例病情稳定，10例病情明显加重，总临床受益反应率为19.1%。2组比较有统计学差异（P＝0.016），见表2。

表1 2组临床症状治疗前后比较（n）Tab 1 Comparison of clinlcal symptom before and after treatment between 2 groups（n）

表2 2组疗效的比较（n）Tab 2 Comparison of curative effects between 2 groups（n）

3 讨论

目前，晚期肿瘤合并MBO的患者，已无治愈可能，临床主要是对症支持治疗。Ripamonti CI等[4]主张在出现腹水、腹腔内弥散性转移、腹腔肿瘤查体可触及、多发性肠梗阻、晚期肿瘤行为能力较差等情况下，采取非手术的综合治疗，以缓解肠梗阻症状、恢复进食、减轻疼痛、改善生活质量，以尽可能延长患者生存期为治疗目标。

肠道“分泌-扩张-运动”是恶性肠梗阻的基本病理生理过程，抗分泌是药物治疗的关键。研究表明，生长抑素具有显著减少胃肠道消化液的分泌和直接抗肿瘤双重作用。Mereadante S等[4]报道，生长抑素在无法手术的MBO患者中存在治疗作用。国内研究[5]证实，在全胃肠外营养基础上联合生长抑素可使消化液分泌减少90%。瞿卫等[6，7]报道，生长抑素还具有直接抑制肿瘤细胞增殖的作用，这种作用可能与肿瘤细胞内存在生长抑素受体有关。抑制肿瘤血管生成，减少瘤体血供，进而抑制肿瘤生长的作用。

奥曲肽是一种8肽生长抑素类似物，与体内14肽的生长抑素一样，有共同的抑制胃肠道分泌的作用：抑制胃酸分泌；抑制胃泌素、血管活性肠肽、促胰泌素、胰岛素和胰高血糖素等分泌；减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌；抑制肠道蠕动；减少内脏和静脉血流；通过这些机制，控制MBO的恶心、呕吐症状，甚至可以逆转早期MBO的“分泌-扩张-运动”。同天然的生长抑素14肽相比，奥曲肽具有作用更强、血浆半衰期长、作用时间更持久、使用方便等优点。本研究中，奥曲肽联合常规治疗，持续泵入5 d左右，肠梗阻症状在1周左右有所缓解，其中4例患者完全缓解，拔除胃管逐渐恢复进食，9例患者症状改善明显，临床受益率达68.4%。多数患者胃肠减压引流量明显下降，腹痛腹胀、呕吐减轻，减少了体液丢失及每日补液量，适合经历多次化疗，外周静脉损伤明显的晚期恶性肿瘤患者。而单纯常规治疗组，仅1例梗阻完全缓解，临床受益反应率仅为19.1%。治疗组疗效明显高于对照组（P＞0.05）。在给药方法上，奥曲肽治疗组采取精密的化疗泵持续泵入，有助于维持血药浓度，从而使奥曲肽持续发挥作用，让患者尽可能地获得最好的临床受益；用药14 d后评估，有利于临床获益患者及时得到更加积极的治疗。

MBO患者因腹痛、腹胀明显，恶心呕吐导致摄入量极其不足，绝大多数MBO患者表现营养不良。肠外静脉营养（TPN）治疗可延长患者生存期，但是也可能发生多种并发症，并有可能促使肿瘤生长[8]，而具有良好抗肿瘤作用的生长抑素[9]联合TPN为主的综合治疗，可以明显改善胃肠道肿瘤并发的MBO患者的临床症状，对临床上不能手术或放化疗的晚期恶性肿瘤患者并发的MBO，有较好的近期疗效。

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[4]Mercadante S，Casuccio A，Mangione S.Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction：a qualitative systematic review[J].J Pain Symptom Manage，2007，33（2）：217.

[5]黎介寿，任建安，王新波，等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘的机理与临床研究[J].中华外科杂志，2000，38（6）：447.

[6]瞿 卫，王自正，王书奎，等.胃癌生长抑素受体mRNA表达的研究[J].中华肿瘤防治杂志，2006，13（7）：498.

[7]Qiu CZ，Wang C，Huang ZX，et al.Relationship between somatostatin receptor subtype expression and clinicopathology，Ki-67，Bcl-2 and p53 in colorectal cancer[J].World J Gastroenterol，2006，12（13）：2011.

[8]Hoda D，Jatoi A，Bumes J，et al.Should patients with advanced，incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition?A single institution’s 20-year experience[J].Cancer，2005，103（4）：863.

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