透析器入、出口透析液细菌培养结果分析及相关性研究

刘永红，彭美英

（韶关市第一人民医院，广东 韶关 512000)

随着血液透析治疗技术广泛应用于临床急救和治疗，透析治疗中的医院感染问题也日益受到人们的高度重视。血液透析患者细胞免疫功能低下、中性粒细胞功能和补体活性下降以及存在血源污染等危险，常导致透析患者容易发生各种感染并发症[1]。据资料显示，在接受透析治疗的病人当中，感染并发症的发生率明显高于自然人群。而透析液的细菌污染是血液透析治疗的主要感染来源之一。许多研究表明，透析器对透析液中的污染物，尤其细菌及其产物确有一定的通透性，可刺激机体产生多种细胞因子，引起透析患者发生各种急慢性并发症，直接影响患者的长期生存率。本研究拟探讨透析器入、出口透析液细菌计数是否存在差异，透析器出口透析液细菌计数减少的原因，为进一步采取应对措施，降低血液透析治疗所致医院感染发生提供依据，为血液净化领域进一步开展相关科学研究提供可靠的参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年10月至2010年5月，每月抽检1台血液透析机，在患者接受透析治疗的过程中，每小时留取一次透析器入、出口透析液作细菌培养，每个治疗过程取样4次，共176例次。2010年5月模拟透析19例次，在模拟透析第1小时及第4小时同时留取19台血液透析机的透析器入、出口透析液标本作细菌培养及内毒素定性检测；模拟透析第3小时同时留取透析器膜表面标本及体外循环血液侧标本作细菌培养。

1.2 临床研究方法

1.2.1 标本采集方法 透析液标本采样方法：两人同时操作，按无菌技术操作原则洗手，先留取透析器出口处透析液：一人将透析液排液管的快速接头从透析器中分离出来，另一个人迅速将无菌注射器针头插入透析器透析液出口处抽取标本。透析器透析液入口处标本留取方法：一人将透析液供液管的快速接头从透析器入口处中分离出来，向后拉住快速接头外层套环不要释放，使快速接头外层套环的位置低于内层的公接头开口，将开口朝下，让供液管的透析液冲洗快速接头约10 s，在供液管的透析液没有因为机器内部电磁阀的作用而停止流动或回缩之前，另一个人迅速将无菌注射器针头插入快速接头的底部抽取透析液标本，然后按常规的无菌标本采样方法将透析液标本置于无菌干试管内送检。

透析器膜表面标本采样方法：先在透析器外壳开一个5 cm×5 cm的小孔，再把该小孔密封好，用0.3%过氧乙酸消毒透析器，消毒后取样作细菌培养，确保透析器无细菌生长。模拟透析时，先把透析器中的透析液排干净，再打开小孔，用无菌棉签在透析器膜表面横竖往返均匀涂擦各5次，范围5 cm×5 cm，然后将棉签前端用酒精灯烧断置于无菌干试管内送检。

1.2.2 检测方法 透析液细菌培养检测方法：抽取透析液样品1 ml加入无菌干试管内，吸取0.2 ml标本加入营养琼脂平皿中均匀涂布，置36℃孵育箱培养48 h，计算每毫升标本中的细菌菌落数（cfu/ml）。计算公式为cfu/ml=平皿上的细菌菌落数×5。透析器膜表面细菌培养检测方法：先在采有标本的无菌干试管内加入1 ml生理盐水，再吸取0.2 ml标本加入营养琼脂平皿中均匀涂布，置36℃孵育箱培养48 h，计算每毫升标本中的细菌菌落数（cfu/ml）。计算公式为cfu/ml=平皿上的细菌菌落数×5。内毒素检测采用鲎试验方法：定性标准为0.5 EU。

2 结果

2.1 透析器入、出口透析液细菌培养结果 见表1、表2。表1和表2示，透析器出口透析液细菌菌落数均较入口减少，但除表1透析第1小时透析器入、出口细菌计数比较有统计学差异外（t＝1.83，P＜0.05），其余各组透析器入、出口细菌计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。每小时透析液入口细菌菌落数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液细菌培养结果（±s）

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液细菌培养结果（±s）

透析时间(h)1234例数44444444入口菌落数（cfu/ml）576.93±984.54443.64±868.41539.55±925.35450.45±806.72出口菌落数（cfu/ml）280.80±433.73342.84±792.30352.95±593.49239.20±400.15

表2 2010年5月模拟透析透析器入、出口透析液细菌培养结果（±s）

表2 2010年5月模拟透析透析器入、出口透析液细菌培养结果（±s）

透析时间(h)例数 入口菌落数（cfu/ml） 出口菌落数（cfu/ml）141919107.11±115.2386.84±154.8759.74±83.8959.21±181.66

2.2 透析器膜表面细菌培养结果 19例标本18例无细菌生长，1例细菌菌落数25 cfu/ml，为革兰氏阴性杆菌。

2.3 体外循环血液侧标本细菌培养结果 19例标本均无细菌生长。

2.4 透析器入、出口透析液内毒素检测结果 均为阴性。

3 讨论

血液透析患者细胞免疫功能低下、中性粒细胞功能和补体活性下降，容易发生各种感染并发症，从而影响透析患者的生存质量和存活率。透析液的细菌污染是血液净化治疗的主要感染来源之一。理论上，透析液中的细菌和内毒素是不能通过透析膜的。但是，许多研究表明，当透析液细菌污染严重时，其污染物可通过反弥散、反滤过的运转方式经过透析膜进入血液循环；当透析膜包有一层由污染透析液中的革兰氏阳性或阴性菌所产生的生物薄膜时，便使得内毒素容易进入到血液间隙中去[2]。本研究通过监测透析治疗中不同时间段透析器入、出口透析液细菌数及内毒素指标，监测透析治疗一段时间后透析器膜表面及体外循环血液侧微生物数量、种类，分析透析器入、出口透析液细菌数是否存在差异，透析器出口透析液细菌计数减少的原因；透析液细菌数是否随透析时间的延长而增加；随着透析时间的延长，细菌是否在透析器膜表面堆积；是否存在血源污染的危险。

我院2010年5月前，透析液微生物监测指标参照美国医疗器械促进协会（AAMI）的标准（透析液细菌计数≤2000 cfu/ml）进行透析液质量控制，故200 cfu/ml＜透析液细菌培养结果2000 cfu/ml。2010年5月以后，我们按照卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》的标准[3]（透析液细菌数＜200 cfu/ml）进行透析液质量控制，故透析液细菌培养结果＜200 cfu/ml。本研究结果显示，透析器出口透析液细菌菌落数较入口减少，但差异无统计学意义。透析液及透析器膜表面细菌数并没有随着透析时间的延长而增加或堆积。透析液质量控制在卫生部规定的标准范围内，可减少细菌通过反弥散运转方式进入血液循环的几率。

按照卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》，对影响透析液质量的各环节进行严格的质量控制，确保购买或自行配制的透析液符合卫生部规范要求，反渗水细菌菌落数≤100 cfu/ml，确保透析器无菌，确保透析机消毒有效。

血液净化中心质控人员必须充分认识透析液细菌学监测的重要性，采集透析液标本时认真负责，避免流于形式。定期对最终透析液前每一个可能的污染环节进行消毒，采集透析液标本时应注意避免接触到快速接头边缘或外套环的透析液被抽取，因快速接头外表有空气的自然落尘，且快速接头在连接透析器时经常被接触污染。因此，必须先向后拉住快速接头的外套环不要释放，使快速接头外层套环的位置低于内层的公接头开口，将开口朝下，让供液管的透析液冲洗快速接头约10 s；注射器针头必须插入快速接头底部才开始抽取透析液，不能边插边抽；在供液管的透析液没有因为机器内部电磁阀的作用而停止流动或回缩之前采样。尽量避免人为因素的污染，以获取较真实的数据，以便在检查结果严重超标时，可及时针对最终透析液前的每一个环节进行检查处理，确保透析病人的治疗安全。

[1]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:213.

[2]卢建新.透析器对透析液中污染物的通透性研究现状[J].国外医学(泌尿系统分册),2003,S:53-56.

[3]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2010:23.