超声引导经皮冷循环微波消融治疗子宫肌瘤的初步探讨

张海鹰，朱才义

（1.中国人民解放军第187中心医院特诊科，海南 海口 571159；2.中南大学湘雅医学院附属医院 海口市人民医院超声医学科，海南 海口 570208）

子宫肌瘤尽管是良性肿瘤，但体积较大时可引起较严重的腹痛、压迫、贫血等症状，子宫肌瘤不大但造成的心理压力大也需要治疗。子宫肌瘤传统的治疗方法是手术。近年随着微创外科学的发展，子宫肌瘤的各种微创治疗方法也日益引起重视。微波消融是其中的方法之一。笔者应用冷循环微波消融技术治疗子宫肌瘤，取得了较好的疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来自两家医院2008年4月至2010年3月间，经超声检查诊断或部分经超声引导穿刺活检病理证实的患者58例，年龄30-53岁，平均42.6岁。诉月经过多43例，轻至中度贫血38例，下腹痛31例，尿频或便意感等压迫症状12例。58例中，壁间肌瘤53例，浆膜下肌瘤5例。其中，多发性子宫肌瘤16例。肌瘤最大径3.1-9 cm，平均最大径5.1 cm。彩色多普勒血流显示：58例肌瘤瘤内均可见点、线状彩色血流信号，大部分肌瘤周边见环状彩色血流信号。21例术前应用SonoVue超声声学造影，肌瘤瘤内均可见于动脉期出现均匀或不均匀增强。

1.2 方法

1.2.1 设备 微波设备为ECO-100冷循环微波消融治疗仪，频率2450 MHz，输出功率10-80 W，连续可调，配有水循环冷却式防粘、绝缘微波天线；定位引导超声为Esaote DU-4型及迈瑞DC-6超声诊断仪，探头频率3.5-5 MHz，均配有专用穿刺引导器。超声造影设备为Aloka SSD-5500型及Philips IU22型超声诊断仪，探头频率3.5-5 MHz，均有造影软件及功能。增强对比造影剂为BRACCO公司生产的SonoVue，造影按常规方法进行。

1.2.2 术前准备 选择已婚和无生育要求，愿意接受本治疗方法并签署知情同意书的患者。治疗时间选在经期干净后3-7 d进行，排除合并明显贫血、有凝血功能障碍和心、肝、肾功能不全者。于手术前晚服缓泻剂导泻，减少肠气干扰。

1.2.3 麻醉方式 一般采用硬外麻，病人治疗时意识清醒，能屏气配合进针穿刺。或先在穿刺点局部注射2%利多卡因5 ml浸润麻醉，病人清醒，病人屏气配合穿刺，待微波天线置入靶瘤后，再静脉镇痛下进行微波消融治疗。

1.2.4 治疗方案 肌瘤最大径3-5 cm：以单针治疗，功率60 W，时间为10-20 min；肌瘤最大径大于5 cm：则以双针治疗，功率60-70 W，时间20-40 min；有2个或以上病灶时，先做深部肌瘤的治疗，后做浅部肌瘤的治疗。

1.2.5 治疗操作 患者以仰卧位，治疗前术者先超声检查了解肌瘤大小、数目、位置及与膀胱、肠道等周围脏器的关系，确定好进针穿刺点及穿刺方向和角度，穿刺针道避开膀胱及肠道。常规皮肤消毒、铺巾，小尖刀切开皮肤小口2-3 mm，在超声引导下14 G微波天线针穿刺进入靶肌瘤内预定部位，发射微波开始治疗。治疗过程中超声全程实时监视，见治疗靶区回声明显增强，持续时间5 min以上，回声增强区不再继续增宽后，微波天线可后退1-1.5 cm继续治疗，直到回声增强区范围覆盖满肌瘤病灶时停止治疗。治疗过程中注意患者腹痛等症状情况，并全程心电、血压及血氧饱和度监护。

1.2.6 疗效评价 58例术后三个月内复查一次彩色多普勒超声及检测红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)等，其中，21例复查时除做上述项目检查外，加做超声造影。以后每3-6个月复查彩色多普勒超声及RBC、Hb等一次，并了解症状、体征情况，综合评价。超声影像示肌瘤肿块体积缩小或不变，肌瘤内彩色多普勒血流消失，超声造影见肌瘤无强化时，判断为完全消融；超声影像示肌瘤肿块体积缩小或不变，但肌瘤内彩色多普勒血流仍有部分存在，超声造影见肌瘤仍见部分强化时，判断为部分消融；超声影像示肌瘤肿块体积不变或增大，肿瘤内彩色多普勒血流无减少，超声造影见肌瘤强化无减少时，判断为消融无效。临床疗效：超声影像示肌瘤完全消融，RBC、Hb原减低者改善及症状体征改善者判断为显效；超声影像示肌瘤大部分消融，RBC、Hb原减低者及症状体征改善者，判断为有效；超声影像示肌瘤部分消融或消融无效，RBC、Hb原减低者及症状体征无改善，反而加重者判断为无效。

2 结果

2.1 58例子宫肌瘤微波消融治疗术中，生命体征稳定，无严重副作用及并发症发生，均一次顺利完成治疗。

2.2 微波消融术前后肌瘤大小变化情况 58例中，肌瘤瘤体缩小47例（81.03%），肌瘤最大径线缩小＜1.0 cm 18例，缩小1.1-2.0 cm 21例，缩小2.1-3.0 cm 8例。

2.3 微波消融术前后肌瘤内彩色多普勒血流变化情况 见图1、图2。58例中，肌瘤内彩色多普勒血流信号消失55例（94.82%），大部分消失3例（5.17%）。

2.4 微波消融术前后肌瘤内超声造影对比强化变化情况 见图3、图4。58例中21例术前术后进行了超声造影，肌瘤内超声造影强化消失21例（100%）。

图1 微波消融术前,子宫底肌瘤4.2 cm×3.8 cm，彩色多普勒能量图显示肌瘤外及内部血流丰富。

图2 与图1为同一例，微波消融术后,彩色多普勒能量图显示肌瘤外环周血流减少，但肌瘤内部血流消失。

图3 微波消融术前,子宫体前壁肌瘤5.2 cm×4.4 cm，超声造影动脉早期（16 s）见肌瘤整体均匀增强。

图4 微波消融术后，超声造影动脉早期（22 s）见肌瘤内无增强，呈“黑洞征”。

2.5 微波消融术后随访临床症状变化 术后随访最短8个月，最长2年半，平均18个月。月经过多改善率为93.02%（40/43），贫血改善率为86.84%（33/38），下腹痛明显好转率为83.87%（26/31），压迫症状明显好转率为91.67%（11/12）。

2.6 综合术后肌瘤大小变化、彩色多普勒血流信号及超声造影变化情况判断 58例中，完全消融55例、大部分消融3例。综合术后肌瘤大小变化、彩色多普勒血流信号、超声造影变化及临床症状等情况判断评价，微波消融治疗子宫肌瘤显效39例，有效19例，无效0例。

2.7 不良反应 本组58例子宫肌瘤微波消融术中均有轻度下腹区疼痛。微波消融术后，21例术后当天有轻微下腹疼痛、3例有较明显下腹疼痛，8例有低热，下腹痛及发热一般在2-3 d后自行缓解，5例有恶心、呕吐症状，对症处理后症状消失。

3 讨论

子宫肌瘤在育龄妇女中发病率为20%-50%[1-2]，发病率呈逐年上升趋势。以往，手术切除是子宫肌瘤主要的治疗方法，但其有创伤大、痛苦明显及有一定的并发症等缺点。因此，近年微创及无创治疗子宫肌瘤的方法日益受到重视。已有多种非手术治疗方法，如子宫动脉栓塞术，射频、微波、高强度聚焦超声消融及冷冻治疗等技术得到应用[3-8]。微波消融治疗属于微创治疗，它是通过实时二维超声引导，经皮穿刺将微波天线置入肌瘤内，发射2540 MHz微波时，导致靶区肿瘤组织内的极性分子高速运动，摩擦产热而升温，当温度达到65℃-110℃时肿瘤细胞凝固坏死，而达到“热切除”子宫肌瘤的目的。

本组58例子宫肌瘤微波消融治疗，均一次完成。术后随访复查结果显示子宫肌瘤完全消融55例（94.8%）、大部分消融3例（5.2%）；临床评价显效39例，有效19例；治疗未发生严重并发症及副作用。说明只要严格选择符合适应症病例，术中操作正确，微波消融是能够实现微创、安全、有效的治疗目的的。由于本组例数尚少，随访时间亦较短，远期疗效及转归如何，尚需进一步积累例数、延长随访时间观察和判断。

孙军等[9]报道一组14例子宫肌瘤微波消融治疗30 h后发生1例肠穿孔。本组58例采用硬外麻或静脉镇痛，病人术中均保持清醒状态，目的是让病人随时感受疼痛的类型和程度。如有下腹剧烈绞痛出现，则可能为肠道受热烫伤或刺伤，若立即停止微波消融治疗可防止肠道的进一步损伤。本组58例子宫肌瘤微波消融术中，均有轻度疼痛症状出现，但均能忍受，无剧痛现象发生。21例术后当天有轻微下腹疼痛、3例有较明显下腹疼痛，考虑为消融治疗后子宫局部水肿肿胀所致，未做特殊处理，数天内下腹痛症状自然缓解。8例患者出现低热，考虑为消融治疗后子宫肌瘤组织坏死吸收热所致，未做处理，2-3 d后自然缓解。

综上所述，超声引导下经皮穿刺微波消融技术，在子宫肌瘤治疗的初步应用，具有微创、安全、有效的特点，值得临床进一步推广应用。远期疗效及转归如何，尚需进一步积累例数和延长随访时间观察和判断。

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