进展性脑梗塞治疗的临床研究

付鲁英

(新泰市第二人民医院,山东 新泰 271219)

进展性脑梗塞(Progressive cerebral infarction,PCI)是急性脑梗塞(死)的一个临床过程,在急性脑梗塞的患者中约占26%～43%。PCI是指局限性脑缺血发生6 h后,经常规医疗,其神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。常无有效阻止其发展的方法,医生束手无策,属于难治性脑血管病,是致残或死亡的重要原因,而且很容易产生医患纠纷,为当今临床医生非常关注的一大难题。目前对急性脑梗死的治疗主要通过两个途径：一是溶栓治疗;二是神经保护治疗[1]。溶栓治疗虽然是公认较为有效的方法,但因其较窄的治疗时间窗及合并出血等并发症及昂贵的代价,使其应用受到限制。近年,有学者认为对发病6～72 h的急性脑梗塞患者主张用降纤药物如降纤酶以及新型神经保护剂依达拉奉(edaravone,商品名：必存)治疗进展性脑梗塞,依达拉奉是羟自由基清除剂及抗氧化剂[2]。为探讨依达拉奉、降纤酶二者联合应用前景,我们科自2005年9月至2009年10月对31例进展性脑梗塞患者进行了联合治疗,取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 入选标准 全部患者符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗塞诊断标准[3],并具备：1)发病在6～72 h内的颈内动脉系统脑梗塞且发病6 h后神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重。2)年龄在40～80岁。3)首次发病或过去发病未留下肢体瘫痪等后遗症的再次发病者。4)欧洲脑卒中量表(european stroke scale,ESS)神经功能缺损评分的意识分≥8分,ESS评分总分＜80分。5)头颅CT排除颅内出血。6) 本人或家属签署知情同意书。

1.2 排除标准 1)脑内出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗塞者。2)短暂性脑缺血者。3)其它系统有出血倾向者。4)血压大于180/120 mmHg。5)心肝肾功能损害者。6)心房纤颤。7)血小板计数低于100×109/L者;。8)1周内用过抗纤溶制剂、抗凝和溶栓药物者。9)妊娠者。10) 过敏体质者。

1.3 一般资料 治疗组脑梗塞患 31例,其中男20例,女 11例,平均年龄67.05岁,用药距发病时间平均 18.25 h,ESS量表总平均53.10分,AKL量表总平均33.63分;既往史总分平均4.85分,伴发病总分平均4.73分。对照组脑梗塞患者31例,其中男18例,女13例,年龄平均64.6岁。用药距发病时间平均19.5 h;ESS量表总分平均54.10分;ADL量表总分平均34.25分;既往史总分平均4.65分,伴发病总分平均4.45分,两组比较P＞0.05, 有可比性。

1.4 治疗方法 凡符合入选标准的患者,按随机方法分为治疗组和对照组。治疗组患者应用依达拉奉注射液30 mg加入生理盐水100 ml,静脉滴注,每日2次,14 d为一疗程;降纤酶剂量为 10U,静滴,每日1次,连用3 d,此后减量为降纤酶5U静滴,每日1次,连用7 d为一疗程,如血浆纤维蛋白原水平低于1 g/L,则推迟降纤酶给药时间,直至血浆纤维蛋白原大于1g/L时方可应用于应用降纤酶治疗后第7天口服阿司匹林100 mg/d,总疗程30 d。对照组患者应用低分子肝素钙5000U,皮下注射,每天1次,7d为一疗程同时口服阿司匹林100 mg/d,总疗程30 d。两组患者基础治疗相同。

1.5 观察方法 入组前进行临床资料收集和CT检查(或MRI),记录患者的性别、年龄、入组时间和合并用药等资料,其既往史和伴发病的评分以全国第四届脑血管病学术会议制定的评分标准进行评定。治疗前和治疗后14 d进行头颅CT、血尿常规、肝肾功能、血脂和心电图等检查。纤维蛋白原和凝血酶原时间则在用药前和用药后3 d、5 d、14 d各检查一次。两组患者均于入院时,治疗后3 d、7 d、14 d、30 d、按 ESS评分标准分别进行神经功能缺损评分,并于入院时和治疗后30d 评估患者日常生活能力(activities of dailg living,ADL,采用Barthel指数量表)作为神经功能康复评定

1.6 疗效评定 以神经功能缺损评分和ADL的增分率来判断疗效。计算方法如下：增分率=(治疗后积分-治疗前积分)/(100-治疗前分)×100%。增分率分4级来判断疗效,基本痊愈：增分率86%～100%;显著进步：增分率46%～85%;进步：增分率16%～45%;无效：增分率＜16% 。以基本痊愈和显著进步作为有效。

1.7 统计学处理 使用SPSS13.0,两组患者治疗后 4个 时间点ESS积分组间比较用单因素方差分析;组间效应、组内时间效应及时间-组别交互效应评价用重复测量设计的方差分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间点ESS评分比较 见表1。两组ESS观察值有显著差异(F=7.535,P=0.008);时间效应和时间-组别交互效应不满足球形对称性(Mauchly's W=0.078,P=0.000),经校正自由度后组内ESS评分有显著差异(Greenhouse-Geisser F=340.619,P=0.000),时间-组别交互效应无统计学意义(Greenhouse-Geisser F=2.895,P=0.059);4个时间点相邻两两比较ESS评分均有显著差异(P=0.000);进一步对各时点做两组间比较,7 d后,治疗组均高于对照组(P＜0.05) 。

2.2 疗效评定结果 见表2。

2.3 副作用 治疗组和对照组发生不良反应各2例 ,均为皮下瘀斑。用药期间,两组患者未发现有再次中风及肝肾功能影响。

表1 两组病人治疗前后 ESS评分+s)

表1 两组病人治疗前后 ESS评分+s)

组别 n 治疗前 治疗后3 d 7 d 14 d 30 d治疗组对照组313153.10±15.3754.10±15.5562.95±7.2355.90±16.0073.55±7.84*63.86±7.2581.00±17.75**69.53±17.5086.28±6.45*74.95±17.96

两组比较,*P＜0.05,**P≤0.005。

表2 两组治疗30天后以ESS增分率评定的效率对比(n,%)

3 讨论

进展性脑梗塞为多种原因。公认为：1)高血压、脑动脉硬化：急性脑梗塞病后血压偏低时,卒中进展系数大,早期血压下降是PCI的重要原因,a.脑血管调节功能障碍;b.病后不当的降压。在脑动脉硬化和大血管病变基础上,狭窄的脑血管远端血流灌注下降。2)脑血管异常：颈动脉狭窄是引起PCI的显著性因素之一。3)高血糖、高血脂以及高纤维蛋白原等。4)医源性因素：如血压、血糖调治不当、脱水药物应用不合理和急性脑梗塞超早期溶栓时间窗选择不严格等。5)冠心病、烟酒史。6)发热感染,心肺功能、水电解质及酸碱失衡等影响脑代谢。近年许多学者认为超早期(发病6 h内)脑梗塞者予溶栓治疗效果最理想,而6 h后由于脑细胞已死亡,脑梗死灶已形成,通常溶栓对逆转坏死脑细胞意义不大[4],并且还存在着对年龄、病情等的严格限制,故在我国仅有0.5%的患者能得到溶栓治疗。所以目前主要应考虑如何解决好无法进行溶栓患者的治疗问题。急性脑梗死瞬间,局部脑组织迅速发生一系列生化改变：乳酸堆积、氧自由基释放、细胞内钙超载,兴奋性氨基酸的毒性作用等产生并堆积,形成致细胞于死地的缺血瀑布效应。对失去溶栓机会的脑梗死患者而言,确切的神经保护剂作用显得格外重要,是治疗急性脑梗死关键方法之一[5]。依达拉奉是新型的自由基清除剂,具有自由基清除和抑制脂质过氧化的作用,可以抑制脑细胞(血管内皮细胞、神经细胞)的过氧化作用和延迟性神经细胞死亡,并且可以减少脑缺血和脑缺血引起的脑水肿和组织损伤,在多种脑缺血模型中显示出对脑缺血者有着非常好的保护作用,并且得到了临床研究证实[3,6],血浆纤维蛋白原增高是进展性脑梗塞的重要因素[7],及时控制纤维蛋白原是预防进展性脑梗塞的重要措施。用小剂量肠溶阿期匹林口服抗血小板聚集以预防脑梗塞已成为共识,但对降低纤维蛋白原、降低血黏度以预防脑梗塞进展的认识尚不足。国产降纤酶可作用于纤维蛋白原的α-链,释放出纤维蛋白A肽,但不激活Ⅻ因子,因而生成可溶性的纤维蛋白,进一步聚合成不稳定多肽而被人体网状内皮吞噬系统或被纤溶系统酶解,最终导致纤维蛋白原被高效清除,从而迅速降低血浆纤维蛋白原浓度,降低血黏度,改善微循环,抑制血栓形成。另外,降纤酶还有诱发抗栓效应,溶解血液中的微栓子,并抑制红细胞聚集及沉降,增强红细胞的变形能力,减低血小板聚集,从而改善微循环等作用[8],所以降纤酶是预防进展性脑梗塞的良好药物。通过降纤治疗使缺血区再灌注或建立适当侧支循环的同时加用神经保护剂,以阻断脑损伤的瀑布效应,阻止脑梗塞进展,减少再发病率,二者联合应用可取得协同及互补作用。本研究采用随机对照疗法,观察依达拉奉、纤溶酶二者联合治疗对进展性脑梗死的神经功能缺损评分和ADL的影响。两组在治疗前性别、年龄、发病时间、入院时病情严重程度等差异均无显著性,说明两组资料具有可比性。从表2 结果可见,治疗后两组患者ESS评分的改善有显著差异(P=0.008);随着时间的延长,两组患者ESS评分均有进一步改善(P=0.000);但治疗7 d后治疗组ESS的积分开始优于对照组(P＜0.05),14～30 d期间,其差异逐渐加大(P＜0.01)。说明联合治疗显效较快,作用强,且神经功能状态呈进行性改善。以计算ESS增分率来判断疗效,治疗组基本痊愈为62.5%,有效率为87.5%,对照组分别为30.0%和72.5%;以ADL来判断疗效,治疗组基本痊愈为65.0%,有效率为90.0%,对照组为32.5%和70.0%。两组对比有统计学差异(P＜0.05)。说明治疗组治疗后使患者的神经功能恢复快,在提高患者生活自理能力及改善预后方面也明显优于对照组。另本组资料表明联合治疗未见有不良事件增加,说明该方法比较安全可靠,值得进一步推广应用。治疗进展性脑梗塞并不是作者的最终目的,任何疾病的变化发展都是一个过程,而不是一个点,预先对进展性脑梗塞发展的各环节进行预防,较之等到疾病发展到严重阶段再去治疗,要取得事半功倍的效果。所以,要进一步对进展性脑梗塞发展的各环节进行深入研究,积极预防,针对各环节治疗,才能取得最好的效果。

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