1例肠结核术后导致肠瘘患者的护理

袁春华 王桂欣 曲进

肠瘘是腹部手术后的一种严重并发症,治疗和护理比较棘手。良好的护理能加速肠瘘口的愈合,缩短病程,改善患者的状态和减轻患者的心理压力。肠结核合并急性肠梗阻常需要手术治疗,治疗后易发生肠瘘,而瘘口长期不易愈合为其临床主要特点,因此肠瘘口的护理尤为重要。

肠结核是结核杆菌侵犯肠管所致,常继发于开放性肺结核。病变部位好发于盲肠和回肠末段,腹腔内常有多处结核病灶,因而较易出现腹腔内多处粘连和梗阻。一旦发生急性肠梗阻,需手术治疗。术中常发现腹腔内广泛粘连,尤其是肠管与肠管之间更为严重,很难分离,强行分离后易出现肠壁的全层损伤,修补后不易愈合,术后易出现肠瘘,出现的肠瘘位置常位于小肠中段或更高。因此肠结核所致的肠瘘每天有大量肠液流出,造成瘘口周围皮肤的糜烂、水肿,甚至是皮肤溃疡,患者疼痛难忍。部分患者因肠液过多丟失,造成了严重的水、电解质、酸碱平衡失调,使病情加重。另外多种抗结核药物的联合长期使用,其药物毒副作用使患者无法耐受。因此肠结核所致的肠瘘成为临床护理工作中的一大难题。本科在2008年3月11日,收治了1例肠结核术后引起肠瘘患者,经抗结核、补液、肠内营养及高质量的瘘口护理等措施,取得了满意的效果,现报告如下。

1 临床资料

患者,女,14岁,发病前10余天,无明显诱因出现进食后出现恶心、呕吐为胃内容物,呕吐后腹痛,腹胀略缓解,就诊于当地医院。当地医院以急性肠梗阻收住院,并于3月8日行剖腹探查术,术中见肠管粘连严重,同时发现小肠有瘘口,有肠液流出。取部分瘘口周围组织行快速病理学检查,诊断为肠结核。对发现的小肠瘘口予以修补,留置4枚引流管于腹腔,结束手术。术后腹腔引流管引流出大量黄绿色液体,且患者极度消瘦,精神萎糜,为求进一步治疗来本院,门诊以肠瘘收入院。入院后行胸部X线片,提示斑见状阴影,考虑为肺内感染。外周血白细胞11 000×1010/L,分叶75%;红细胞35 000×1010/L,血色素12 g。血离子检测:低氯、低钠和低钾。腹壁有4枚引流管,引流袋内有2000 ml黄绿色液体。腹部切口未愈合,切口形成一块(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺损并有肠液溢出,每日约1000 ml消化液流出。瘘口周围皮肤红肿、破溃。给予禁食水、胃肠减压、留置导尿,并进行重症监护。同时补液,纠正营养不良及三联(利福平、雷米封和链霉素)抗结核治疗。派专人护理瘘口,治疗45 d后,患者肠瘘口愈合,患者饮食及二便正常,痊愈出院。出院后继续抗结核治疗,随访5个月未出现任何异常。

2 护理

2.1 心理护理 结核引起的肠瘘,病情危重,患者常有恐惧及濒死感,家属也常有恐惧、焦急等不良心理反应。为此,笔者了解了患者及家属在疾病和心理方面的动态变化,找出护理问题,制定出护理计划,使患者在生活和心理上处于接受治疗和护理的最佳状态,增强患者战胜疾病的信心。同时告知患者康复需要一定的时间,要有心理准备。

2.2 各种引流管的护理 患者身上有胃管、导尿管,左下腹和右下腹各两枚腹腔引流管,保持引流管的通畅性,严密观察引流管是否通畅是治疗本病的关键。准确记录各种引流的性质,颜色及量。

2.3 营养的护理 正确的营养支持,能改善患者的全身状况对减少并发症,促进肠瘘的愈合尤为重要。

2.3.1 肠外营养(PN) 常规做经外周穿刺中心静脉置管(PICC)插管,静脉高营养全部由深静脉滴入,同时遵医嘱给予注射用醋酸自曲肽(金迪林)0.3 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml,维持12 h静脉注射,共用10 d。金迪林是生长抑素可有效地减少消化液分泌,在肠瘘的治疗中起着重要的作用。

2.3.2 肠内营养(EN) 第10天,肠瘘液减少到500 ml/d左右时,给予肠内营养百普力,通过胃管输入,开始由每2 h 20~60 ml,温度控制在38°~42°之间,以后每隔24 h增加100 ml至100~125 ml/d。每次输完肠内营养液后用50 ml生理盐水冲管,防止管道阻塞。第12天改为口服百普力,500 ml/d,分4次口服,125 ml/次。应用肠内营养期间患者无腹胀、无腹痛。有效地阻断了营养不良,免疫功能低下的恶性循环,避免了因肠道细菌移所致的严重污染及多器官功能障碍综合征的发生。

2.4 腹部切口的护理 严重营养不良及肠瘘肠液的腐蚀,导致腹部切口不能愈合,形成一块(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺损。对腹壁肠瘘口处流出肠液的处理:①及时吸净溢出的肠液:采用吸引器及时吸净溢出的肠液,避免肠液对创面和瘘口周围皮肤的腐蚀作用。充分有效的引流对肠瘘愈合至关重要,同时避免了消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用,改善了局部愈合环境,有利于瘘口的早期愈合[1];②肠瘘口周围皮肤缺损的处理:先用生理盐水冲洗干净,再用无菌棉球擦干,将康惠尔糊剂康惠尔糊剂是水胶体类敷料其主要成份为羧甲基纤维黄涂上,填充康惠尔藻酸盐敷料,上面覆盖渗液吸收贴。当渗液吸收贴湿透及时更换处理。引流口周围的渗出液经藻酸盐敷料及渗液吸收贴吸收,很大程度上降低了瘘液与皮肤接触并产生刺激的可能[2]。

3.5 抗结核药物的观察护理 本患者基础治疗是抗结核药物的全身治疗。因此,遵医嘱链霉素0.5 g/d,1次/d,肌肉注射;利福霉素500 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml,1次/d,静脉点滴;异烟肼400 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml,1次/d,静脉点滴。因为抗结核药对肝肾及神经系统功能有损害如异烟肼能引起末梢神经炎,链霉素能引起不可逆的耳聋[3],利福平对肝损害。严密观察用药后的不良反应,定期复查肝功、肾功。

3.6 健康指导 根据病情依次进水、流质、半流质或软食,避免进胀气食物,少量多餐,以高蛋白、高热量、高维生素,易消化食物为宜和多食较粗纤维食物。如水果、蔬菜等。患者第33天时腹壁瘘口无肠液漏出,第38天切口长平,45 d全愈出院。

4 小结

肠结核是由结核杆菌引起的感染性疾病,而肠结核导致肠瘘临床治疗和护理非常棘手。本例患者的康复得益于:及时有效的吸净溢出的肠液,减少肠液对创面和瘘口周围皮肤的腐蚀;有效的创面保护和敷料及时的更换;急性期生长抑素的使用,有效抑制了消化道的分泌,减少了肠液的漏出;及时电解质的补充和适时有效的肠内营养支持及耐心细致的心理护理;三药联合抗结核药物的使用。

参 考 文 献

[1] 王仲迪.气囊导管隔离消化液早期手术修补治疗十二指肠瘘病人的护理.南方护理学报,2005,12(11):5758.

[2] 韦瑞丽,董雪云,马辉.造口袋在肠瘘病人引流中的应用研究.护士进修杂志,2008,42(11):967.

[3] 马爱群.内科学.北京人民出版社,2006:6768.