应用MDCT三期增强扫描诊断肝硬化基础上发生的小肝癌

范歌红 于韬 于波 邱岩 郭万才

肝癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病与各种慢性肝硬化明显相关[1-2]。鉴于我国是乙肝高发区，慢性乙肝患者高达3000万人以上，因此，应用影像学方法尽早、客观地诊断肝硬化基础上的小肝癌，使其能够及早地得到手术治疗，具有重大的临床价值[1]。笔者应用多层螺旋CT(Multidetector row computed tomography, MDCT)三期增强扫描对一组肝硬化患者进行影像学检查，探讨其在肝硬化基础上发生的小肝癌诊断上的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2006年7月～2009年6月间，沈阳市第七人民医院、辽宁省肿瘤医院收治的肝硬化患者188例，所有患者除确诊为肝硬化外，其甲胎蛋白检测均＞500ng/ml且出凝血检查无异常。其中，男109例、女79例，年龄34～81岁，平均59岁。

1.2 扫描方法 所有患者在扫描前6～8小时，禁食；扫描前半小时口服1%的优维显稀释液500ml充盈胃肠道。患者取仰卧位，采用GE Lightspee16层螺旋CT机对患者进行CT平扫及三期增强扫描，扫描范围从膈顶至肝脏下缘。增强扫描时，应用高压注射器自患者的肘静脉以3ml/s的速度注入100ml优维显注射剂，注射造影剂后25s对整个肝区进行动脉期扫描；注射造影剂后55～70s，对整个肝区再次进行门静脉期扫描；注射造影剂后90～120s对整个肝区进行延迟期扫描。扫描参数选择1.25mm/1.375/0.8s，120KV，240～300MA；重建算法采用标准算法。

1.3 MDCT图像资料收集 所收集的MDCT资料包括：⑴CT平扫图像；⑵多平面重建(MPR)图像：包括矢状位、冠状位MPR。由两名高年资医生共同观察MDCT影像，发现肝内结节性病变并观察其影像学特征，进而对病变的性质进行诊断。

1.4 病理学诊断 针对MDCT检出的肝内结节性病变，分别采用CT引导下或超声引导下穿刺活检取得所有病变的资料，送沈阳市第七人民医院、辽宁省肿瘤医院病理科获得病理学诊断。

1.5 统计学处理 对照手术病理，采用Spss10.0统计学软件统计肝硬化基础上的小肝癌与肝良性病变的MDCT强化特征差异，设P＜0.05为差异有统计学意义。总结肝硬化基础上发生的小肝癌的MDCT影像学特征，同时亦总结应用MDCT三期增强扫描诊断肝硬化基础上发生的小肝癌的准确度。

2 结果

2.1 MDCT增强扫描对肝硬化基础上的肝癌的检出情况本组病例188例，MDCT增强扫描共检出直径＜3cm的肝内结节性病变119枚。经穿刺活检，共检出小肝癌78枚。根据病变的强化表现，将其分为均一高密度、边缘高密度、等密度、低密度四种类型，MDCT三期增强扫描对肝硬化基础上的肝癌的检出情况，见表1。

根据表1，本组病例动脉期检出率为87.20%(68/78)，门脉期检出率为69.23%(54/78)，延迟期检出率76.92%(60/78)。

2.2 肝硬化基础上发生的小肝癌的MDCT影像学特征本组病例，检出小肝癌78枚。在MDCT平扫上，小肝癌与其他良性病变未见明显影像学特征差异，均表现为肝内边缘清楚的圆形或类似圆形低、稍低密度结节。

但在MDCT三期增强扫描上，小肝癌与其他良性病变的强化类型比较，见表2。

根据表2，在MDCT三期增强扫描中，肝硬化基础上的小肝癌与肝良性病变的强化类型在动脉期、门静脉期和延迟期，均存在明显差异(P均＜0.05)。

2.3 应用MDCT三期增强扫描诊断肝硬化基础上发生的小肝癌的准确度 本组病例，检出肝内结节性病变119枚，病理证实肝硬化基础上发生的小肝癌78枚，良性病变41枚；依据MDCT表现，诊断肝硬化基础上发生的小肝癌83枚，诊断良性病变36枚，见表3。

根据表3，MDCT三期增强表现诊断肝硬化基础上的小肝癌，准确度为77.31%(92/119)。

3 讨论

尽管CT增强检查已是肝癌诊断的重要手段，但是，由于以往CT扫描速度和成像分辨力的限制，CT检查在小肝癌与肝硬化结节等良性病变的鉴别上长期应用受限[3]。MDCT因其扫描速度快、扫描范围大、扫描层厚薄等优势，为鉴别肝硬化基础上的小肝癌和肝良性病变提供了重要影像学方法[3-4]。

表1 MDCT三期增强扫描对肝硬化基础上的小肝癌的检出情况

表2 MDCT三期增强扫描上，肝硬化基础上的小肝癌与肝良性病变的强化类型比较

表3 应用MDCT三期增强扫描诊断肝硬化基础上发生的小肝癌(与病理对照)

3.1 肝硬化基础上的小肝癌的MDCT诊断依据 肝癌的CT诊断依据在于肝癌与正常肝组织供血的差异，即肝癌有75%以上由肝动脉供血，而正常肝脏90%以上由门静脉供血。但是最近的研究表明，小肝癌的血供由肝动脉、门静脉双供血，其中肝动脉供血仍占优势[5]。

基于以上理论，肝硬化基础上的小肝癌动脉期仍多表现为均一高密度强化，且与周围肝实质对比明显。而在门脉期，正常肝组织强化增加，肝硬化基础上的小肝癌强化减弱、不易显示。在延迟期，正常肝组织仍稍有强化，而肝硬化基础上的小肝癌强化明显减低，常表现为低密度。因此，动态扫描的三个时相对于肝硬化基础上的小肝癌的诊断均十分关键[3,5]。

3.2 肝硬化基础上发生的小肝癌的MDCT影像学特征 长期以来，对于肝硬化基础上发生的小肝癌的CT特征，存在着较大的争议[4,6]。多数学者认为，小肝癌的影像学特征不如大肝癌特征突出，其主要原因在于，小肝癌的门静脉供血比例高于大肝癌，从而导致其动脉期、门静脉期强化程度对比下降，难以为CT设备所鉴别[6]。本研究表明，在MDCT三期增强扫描中，肝硬化基础上的小肝癌与肝良性病变的强化类型在动脉期、门静脉期和延迟期，均存在明显差异(P均＜0.05)。这表明，MDCT因其快速扫描、扫描范围较大、强化时相监测准确等优势，较之于传统CT更易于显示肝硬化基础上小肝癌强化时的细小密度差别。

我们基于MDCT的增强扫描影像对肝硬化基础上的小肝癌进行诊断，其准确度达到77.31%，与国际最新报道一致[7]。在对影像进行回顾性分析后，我们认为，尽管肝硬化基础上的小肝癌与肝良性病变的形态学表现差别不大，但二者间的强化特征仍有较大的差异。其中，“动脉期明显强化—门静脉期强化减低—延迟期强化减低”、“动脉期轻度强化—门静脉期强化减低—延迟期强化减低”和“动脉期轻度强化—门静脉期轻度强化—延迟期强化减低”所占比例达到74.36%(58/78)[7-8]。因此，我们认为，以上三种MDCT强化特征可视为肝硬化基础上发生的小肝癌的MDCT影像学特征。

3.3 误诊病例分析 本组病例，共有27例发生误诊，其中有11例小肝癌误诊为肝良性病变。这些病变均表现为“动脉期轻、中度强化—门静脉期轻度强化—延迟期轻度强化、等密度”表现，正是由于延迟期未出现强化减低，造成了诊断的失误。病理结果表明，这些病例包括6例中分化腺癌、5例高分化腺癌，肿瘤内毛细血管密度仅较正常肝组织稍高。因此，我们认为，当肝硬化基础上的小结节强化表现为良性特征时，仍应考虑到分化较高肝癌的可能，密切随访，必要时行穿刺活检进一步明确[2,5]。

本组病例，有16例良性病变误诊为小肝癌，包括12例肝硬化结节、3例肝腺瘤、1例炎性假瘤。这些病例的MDCT增强扫描表现均不典型。除2例肝腺瘤患者确有口服避孕药病史、3例肝硬化结节的延迟期密度有轻度下降外，其余11例良性病变中，6例呈“动脉期轻度强化—门静脉期强化减低—延迟期强化减低”表现、5例呈“动脉期轻度强化—门静脉期轻度强化—延迟期强化减低”表现。病理结果表明，这些病变内存在着细胞损伤所导致的肝细胞增殖，毛细血管密度也高于正常肝组织。因此，在探讨肝硬化基础上的结节性病变时，应密切结合病史，充分考虑肝损伤所致的肝组织增殖因素[6,8]。

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