中国肿瘤科高级实践护士设置初探

丁玥 赵艺媛 路潜

1 背景概述

由于医疗技术的发展以及医学向生物-心理-社会医学模式的转变对护理专业化、个体化、整体化的要求，高级实践护士(Advanced Practiced Nurse,APN)出现于19世纪末的美国，并随后在英国、澳大利亚、日本、我国的台湾、香港等国家和地区取得巨大的发展，目前活跃于肿瘤科、儿科、老年科、急诊科、精神健康多个领域[1]。美国护理学会将在1992年APN的定义为:具有研究生学位,能进行全面的健康评估;在高水平独立工作；拥有诊治和治疗的专家技能;能够处理个体、家庭、社区实际的或潜在的各种复杂反应;能制定临床决策管理急慢性疾病、促进健康的注册护士[2]。肿瘤科高级实践护士(Oncology Advanced Practice Nurse,OAPN)是随着APN的发展而出现的。肿瘤作为一个病人与疾病长期共存的过程，更加需要由专业的护理人员指导其处理疾病过程中的相关问题，并通过提高病人的自我管理疾病的能力和其他护理人员综合管理疾病的能力，最终达到提高肿瘤病人生活质量的目的。在许多国家和地区，OAPN已被广泛证明具有增加护理的方法和促进病人的教育；增进病人满意度、依从性，以及达到低成本高效益结果；减少病人入院率和住院时间，降低再次入院率、急诊就诊率，以及减少医疗保健成本等作用[3-5]。

随着我国肿瘤专科护理的发展，临床中对于高级肿瘤专科护理人才的需要日益增加；卫生部也在2005～2010年中国护理事业发展规划纲要中提出肿瘤科是培养专科护理人才的重点领域之一。但是我国目前尚无专门的肿瘤专科护士认证，肿瘤护理的专科培训尚处于起步阶段，国内OAPN培养尚未见相关文献报导。与此同时，我国护理研究生教育发展迅速，已经有越来越多的护理研究生进入临床参与护理临床实践工作，使得发展肿瘤专科高级护理实践成为可能。究竟中国的OAPN应当有什么样的工作角色，如何设置？通过对北京市部分肿瘤专科医生、护理管理者及护理教育者的访谈，笔者得到其对于未来OAPN设置的一些意见。

2 OAPN作为高学历护理人才的培养方向之一

在访谈中部分专家指出，目前高学历的护理人才的使用中，一方面存在着没有分层次使用的问题，另一方面存在对这部分人如何使用尚不明晰、为这些人才创造的环境不够完善，因而出现高学历护理人才流失的问题。将OAPN作为肿瘤科高学历护理人才的一个培养方向，可以分层次的使用人才，提高其工作的成就感和价值感，使得高学历人才体现其价值，减少护理人才的丢失。同时，要能够使用好人才，为他们创造怎样的良好的环境和利于其发挥的平台，都将是未来培养OAPN过程中所要关注的问题。

3 OAPN的角色功能

根据访谈专家的意见，我国的OAPN应当承担临床实践者、协调联络者、管理者、教育咨询者和研究者五个角色，并承担起相应的工作内容，这五个工作角色与国外OAPN在临床中承担的角色基本一致[6-7]。

其中，临床实践者被认为是OAPN首要的工作内容，分别包括了医生助理、直接护理提供者、护士榜样三个方面。作为医生助理，OAPN协助医生协助病史采集、完善治疗，完成一些小的外科治疗。作为直接护理提供者，访谈专家希望OAPN在完成肿瘤科常规护理之外，能够通过循证护理的方法进行癌症的疾病症状管理及治疗副反应管理，提高肿瘤护理的专业性和科学性。同时，肿瘤病人的院外康复的管理是我国目前管理的一个薄弱环节，而且医生的工作对象主要集中于住院病人，因此有许多专家提出OAPN应当将院外肿瘤病人的管理纳入到其工作范围内。作为护士榜样，OAPN则被希望通过其影响力和目标激励的作用，提高整体的肿瘤护理水平。

肿瘤的治疗涉及到患者身心各个方面的需要，在国外，OAPN以协调联络者的角色活跃于多学科治疗小组中，积极沟通肿瘤治疗的各个方面[8-9]。访谈专家也提到OAPN应当作为医护之间、医患之间、患者与医疗机构之间、医疗机构内部之间、患者与社会之间的“桥梁”，为肿瘤患者提供更加高效率、细致的服务。

OAPN的管理者工作内容包括制度管理、治疗管理和人员管理三方面。但是访谈专家认为，与护士长的行政管理职能不同，OAPN的管理应当将临床业务的管理作为重点，她们可以通过制定、整理或修改护理常规，监督反馈治疗计划的实施情况，评估护理措施的实施是否得当等途径来实现管理者的角色职能。

作为教育咨询者，由于其拥有丰富的专科护理知识和经验，OAPN的服务人群较为广泛，包括了患者及家属、护士、其余医务人员等多种人群，可以通过开设护理门诊、护理会诊等形式进行。

而作为研究者，专家们都希望OAPN的研究问题能来源于临床，应用于临床，解决临床中的实际问题；也希望OAPN能够通过组织开展护理科研，带动肿瘤护理的整体科研水平。

4 OAPN设置中的问题

虽然访谈的专家基本上都认为OAPN的设置具有重要的意义，其五个角色功能的实现将有助于提高肿瘤科护理整体水平，但是对于OAPN角色的具体工作内容，专家们提出了一些争议的地方，尤其是关于OAPN某些工作开展的合法性问题。例如作为医生助理，部分专家认为由于其拥有较丰富的专科知识和经验，可以参照国外OAPN的工作内容，承担部分医生的工作。但是，也有专家认为医疗护理各有其职责范围，同时护士没有处方权，如果OAPN跨越工作范围，将会违反相关法律造成医疗纠纷。另一方面，我国的医疗资源主要集中于大医院，社区医疗建设不完善，肿瘤治疗的医疗护理活动主要集中于大医院，因此我国OAPN的工作范围是否能够涉及医疗活动的各个方面也受到质疑。由此，要发展适合我国国情和法制的OAPN，需要进一步的探讨和尝试。

[1]黄金月.高级护理实践导论[M].北京:人民卫生出版社,2008:2-47.

[2]Deborah B.Advance Practice Nurses:Boost Your Career With These ONS Resources[J].ONS News,2006,21(11):7.

[3]Susan L,Groenwald M H F.Cancer Nursing:principles and practice[M].Boston:Jones and Bartlett Publisher,1997:1755-1768.

[4]Paul T,Johson P,Alison L.Mapping the English cancer clinical nurse specialist workforce[J].Cancer Nursing Practice,2008,7(3):33-38.

[5]Yate P,Evans A,Moore A.Competency Standards and Educational Requirements for Specialist Breast Nurses in Australia,2007,14(1):11-15.

[6]Oncology Nursing Certification Corporation.Executive Summary overview of the role delineation.Pittsburgh:Oncology Nursing Certification Corporation,2003.http://www.oncc.org.

[7]Jones A,Ironside V,Jameson G,et al.A Job Description for the Oncology NP[J].Nurse Practitioner,2002,27(2):61.

[8]Karen A.Blended Role Advanced Practice Nursing in Palliative Care of the Oncology Patient[J].Journal of Hospice & Palliative Nursing,2006,8(3):155-163.

[9]Carol A,Tamara H,Mary L O.Clinical Nurse Specialist Practice in a Care Coordination Model[J].Clinical Nurse Specialist,2008,22(5):231-239.