急诊重症监护病房患者医院感染病原菌监测及耐药性

何祖光

(萍乡市第二人民医院检验科，江西 萍乡 337000)

随着抗菌药物在临床上的使用，耐药菌株、多重耐药菌株不断增多，多重耐药菌株已成为临床治疗面临的棘手问题，也是抗感染失败的原因，为合理、有效的使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，笔者对急诊重症监护病房患者医院感染病原菌及耐药性进行了回顾，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2007年9月至2009年3月本院急诊重症监护病房符合医院感染诊断标准的46例患者痰、尿、分泌物等分离无重复性的106株病原菌，同一患者同一部位分离的同一菌株只统计1次，去除重复株，46例患者中重症颅脑损伤22例，复合多发伤11例，脑出血9例，其它4例。

1.2 菌株分离鉴定：标本接种、培养，菌株分离，鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第三版进行，质 控 菌 株 ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC33186、由省临床检验中心提供。

1.3 药敏试验 采用K-B纸片法，判断标准NCCLS2006版。

1.4 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测 采用苯唑西林纸片法、超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测，采用双纸片扩散法，耐高水平庆大霉素(HRLA)检测：采用含庆大霉素120μg/片纸片法。

2 结果

2.1 病原菌构成比 共分离无重复菌株106株，共16种细菌和2种真菌，非发酵菌43株占40.5%，肠杆菌科细菌25株占23.6%，葡萄球菌、肠球菌各10株，各占9.43%，真菌17株占16.0%，见表1。

2.2 标本构成比 痰标本67份占67.6%，尿19份占19.2%，分泌物6份占6.1%，引流液2份占2.0%，血2份占2.0%，粪便2份占2.0%，脑脊液1份占1%。

2.3 菌株分布 106株病原菌中鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌、嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱伯克霍尔德菌均为多重耐药株，25株肠杆菌中14株产ESBLs。10株葡萄球菌中8株为耐甲氧西林株，10株肠球菌均为耐高水平庆大霉素株，10株肠球菌中7株屎肠球菌，3株粪肠球菌，同一患者感染≥2种病原菌的有30 例(65.2%)。

表1 分离菌株构成比

2.5 革兰阴性杆菌耐药率见表2，革兰阳性球菌耐药见表3。

3 讨论

急诊重症监护病房为一些有严重基础疾病，免疫功能低下患者，由于住院时间长，侵入性操作，大剂量、经验性、预防性，长期不合理应用抗菌药物易造成医院感染发生。本调查证实急诊重症监护病房患者感染以多重耐药条件致病菌为主，感染以复数菌为主，同一患者≥2种病原菌的有30例占65.2%，混合感染发生率远远高于许敬等[1]报导的32.94%，可能与广谱抗菌药物大剂量使用导致机体菌群失调致二重感染及免疫功能低下有关，感染部位以呼吸道为主占67.9%，其次为泌尿道，在革兰阴性杆菌中分离的以多重耐药的非发酵菌为主占40.5%，与国内报导一致[2]，鲍曼不动杆菌耐药相当严重，且具有独特性，除亚胺培南100%敏感，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦保持较高的敏感性外，对其它抗生素耐药率均≥80%。铜绿假单孢菌对多种抗菌药物耐药，有报导称[3]：铜绿假单孢菌耐药机制复杂，主要有酶修饰作用，模孔蛋白缺乏，靶位改变和反泵输出等多种耐药机制。

表2 革兰阴性杆菌耐药率(%)

表3 革兰阳性球菌耐药率(%)

肠杆菌科细菌普遍易产生超广谱β-内酰胺酶，本次调查中肠杆菌科细菌为25株占23.6%，25株中14株产ESBLs占56%，其中大肠埃希菌产ESBLs占60%，肺炎克雷伯菌产ESBLs占50%，明显高于陈明钧等[4]报导的全国重症监护病房大肠埃希菌35.3%，肺炎克雷伯菌32.7%，说明我院ESBLs的产生相当严重，应引起临床医生的高度关注，由于产ESBLs是细菌染色体外质粒介导的超广谱β-内酰胺酶，易在菌株间快速广泛的传播，给临床治疗带来困难，特别是许多产ESBLs菌株在体外表现出对三代头孢菌素敏感，而在感染者体内表达耐药[5]，因而临床治疗时应首选亚胺培南，其次为头孢哌酮/舒巴坦。尽管革兰阴性杆菌在医院感染中占主要地位，革兰阳性球菌也不容忽视，本组调查中，革兰阳性球菌20株占19%，10株葡萄球菌中8株为耐甲氧西林菌株，10株肠球菌均为耐高水平庆大霉素株，7株屎肠球菌和3株粪肠球菌除万古霉素敏感外均耐药，说明我院革兰阳性球菌耐药非常严重，应明确抗菌药物使用指征，减少不必要的抗菌素滥用，另外真菌分离17株占16%，主要为白假丝酵母菌，真菌感染与患者长期、反复住院，大剂量使用抗菌药物导致正常菌群失调有关。

总之，我院急诊重症监护病房患者分离菌耐药性非常严重，在治疗过程中应尽可能以病原菌培养和药敏结果作为抗菌药物使用的依据。只有这样才能降低细菌耐药率，减少真菌感染发生，另外加强抗菌药物的监管，合理选择和使用抗菌药物对延缓和降低细菌耐药性具有重要作用。

[1]许 敬,刘 敏,史 莉.重症监护病房复数菌感染的临床调查[J].中华医院感染杂志,2004,14(5):517-518.

[2]府伟灵,余桂森,徐咏涛,等.重庆地区1325株细菌的分离鉴定及其耐药性调查[J].中华医院感染杂志,1999,9(3):58-60.

[4]陈民钧,王 辉.中国重症监护病房革兰阴性杆菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志,2003,83(5):378-381.

[5]叶晓兰,王若伦,林红燕,等.产超广谱β-内酰胺酶、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药谱动态观察[J].中华医院感染学杂志,2004,14(5):492-495.