小儿丙泊酚复合氯胺酮与丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉的比较

刘春华 孙卫峰

(宁夏回族自治区石嘴山市第一人民医院麻醉科 宁夏石嘴山 753200)

比较丙泊酚复合舒芬太尼和氯胺酮丙泊酚用于小儿麻醉的血流动力学变化与术后恢复时间及不良反应,以探讨舒芬太尼用于小儿保留自主呼吸静脉全麻的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2009年 3～12月在静脉全麻下行普外科择期手术患儿 60例,包括疝囊高位结扎术、精索鞘膜囊摘除术及隐睾下降固定术,年龄 3～7岁,ASAⅠ ～Ⅱ级。随机分为丙泊酚、氯胺酮静脉麻醉组(P-K组)和丙泊酚、舒芬太尼静脉麻醉组(P-S组)每组 30例。剔除严重气道反应性疾病、困难气道、神经系统疾病、对丙泊酚过敏、体质量超过标准 80%的患儿。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前 30分钟肌注东莨菪碱 0.1～0.3 mg(6μg/kg)。患儿入手术室后,常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度,开放静脉后麻醉诱导前补充 5%葡萄糖 60～120mL(7mL/kg)。静脉给予得普利麻 1.5～2mg/kg,至睫毛反射消失。观察呼吸道阻力和胸廓起伏状况,判断是否存在上呼吸道梗阻。麻醉维持:微量泵静脉持续泵入丙泊酚 6～8mg/(kg·h),切皮前 3分钟予镇痛剂。P-K组:氯胺酮 2mg/kg静脉注射,每隔 15分钟间断追加氯胺酮 1mg/kg。P-S组:舒芬太尼 0.5～1μg/kg缓慢静脉注射。术中维持期间患儿出现体动予增加镇痛药的剂量,P-K组:氯胺酮 1mg/kg静脉注射,P-S组:舒芬太尼 0.2μg/kg静脉缓慢注射。出现呼吸抑制(RR＜10次/分或 SpO2＜94%)时减少得普利麻输注速率,行面罩人工辅助通气。用菲利普 V 30监护仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)和呼吸频率(RR)。

1.3 观察指标 在以下时点记录患儿的心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏氧饱和度和呼吸频率。T0(患儿进入手术室)、T1(予得普利麻后予镇痛剂前即刻)、T2(手术切皮时,切皮前 3分钟予舒芬太尼或氯胺酮静脉注射)、T3(手术 15分钟时)、T4(术终)、T5(患儿呼之睁眼,从术终开始计时)。观察药物起效时间(睫毛反射消失)、苏醒时间及不良反应(咳嗽、呼吸抑制、恶心、呕吐等)的发生情况。。

1.4 统计分析 应用 SPSS 11.0软件分析数据,计量资料以均数±标准差表示,组间计量资料采用配对 t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 资料概况 两组患儿的年龄、体质量等一般资料比较差异无显著性。手术时间和术毕睁眼时间P-K组分别为(39±17)和(45±15)min,P-S组分别为(42±18)和(37±12)min,两组相比差异无显著意义。

2.2 生命体征比较 与 P-S组比较,P-K组从氯胺酮静脉注入于 T2、T3HR增快,MAP明显升高(P＜0.05)。见表 1。

表1 不同时点两组患儿生命体征的变化

2.3 不良反应比较 两组患儿麻醉过程中咳嗽、呼吸抑制的发生率 P-K组为 2例(6.7%)和 3例(10.0%),P-S组分别为 5例(16.7%)和7例(23.3%),差异具有显著性(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中不良反应的比较(例)

3 讨论

丙泊酚 -氯胺酮麻醉是目前小儿麻醉常用的方式。氯胺酮属于苯环己哌啶类静脉麻醉药,其药理作用为选择性的抑制丘脑 -新皮层系统及大脑联络径路,而延脑及边缘系统呈兴奋状态,注射后表现为意识与感觉分离[1]。氯胺酮麻醉苏醒期约4%～45%患儿伴有精神激动和幻觉征象,如谵妄、狂躁、呻吟、肢体乱动等[2],多在氯胺酮单独大剂量时发生。本观察中与丙泊酚合用减少了氯胺酮的用量,未见恶心、呕吐、喉痉挛的发生,但术中血压升高、心率较快,术后苏醒延迟、躁动、定向障碍等精神症状仍未避免。

舒芬太尼和氯胺酮均为麻醉性镇痛药。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一种特异性u阿片受体激动剂,对u受体的亲和力比芬太尼强 7～10倍,镇痛强度是芬太尼的 5～10倍,其呼吸抑制作用小,镇痛作用持续时间为芬太尼的 2倍,其代谢产物去甲舒芬太尼也有镇痛效应,强度与芬太尼相当,出现“第二高峰”的可能性远低于芬太尼[3]。

舒芬太尼与丙泊酚复合应用可以降低患儿意识消失所需要的丙泊酚效应室浓度,两者之间存在协同作用[4]。但两者合用对呼吸有一定的抑制作用。在保留自主呼吸全麻中,判断麻醉深度的两个比较有价值的临床指标是呼吸和体动。在诱导期容易发生呼吸抑制,甚至呼吸暂停,而术中呼吸抑制发生少,说明呼吸抑制发生率与血药浓度和给药速度有关[5]。本组观察中 P-S组呼吸抑制均发生与舒芬太尼静脉注射后 5分钟内,考虑与舒芬太尼的注射速度有关。麻醉时应注意加强呼吸功能监测,保持呼吸道通畅,预防呼吸抑制等并发症,以保障患儿的安全。本文观察小儿丙泊酚静脉泵入时注射痛(哭诉疼痛)发生率较高(40%),建议在今后使用时可以考虑先静脉注射麻醉性镇痛剂后再使用。

[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2000.286-287

[2] 俞 霞.氯胺酮麻醉并发症的防治[J].临床医学,2000,20(5):38

[3] 徐启明,郭曲练,姚尚龙,等.临床麻醉学[M].第 2版,北京:人民卫生出版社,2005.86

[4] 黄 悦,陈 熠,杭燕南,等.小儿麻醉诱导期舒芬太尼对丙泊酚镇静作用的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(9):741

[5] 张恒文,王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮复合丙泊酚用于小儿烧伤和整形手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(5):357