中国艾滋病影像学研究现状与临床应用

李宏军

艾滋病，即人类获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodef i ciency syndrome，AIDS)在全球广泛流行，已成为严重威胁人类健康的重大问题。艾滋病被列为重大传染病之一，被称为21世纪的新瘟疫，中国艾滋病形势总体处于低流行，但特定人群和局部地区呈高流行态势，防治形势依然严峻。截至2007年底，全球感染艾滋病病毒人数高达3320万人，2007年新增感染者250万人，210万人死于艾滋病，每天平均新增艾滋病感染者7400人。中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对2007年中国艾滋病疫情进行估计显示，截至2007年底，中国现有艾滋病毒感染者约70万(55万～85万人)，全人群感染率为0.05%。到2010年，中国艾滋病感染人数将力争控制在150万人以内。可见，中国艾滋病防治的严峻形势早已受到政府和全社会的广泛关注和高度重视。

HIV携带者及早确认和并发症的早期预防及正确诊断是提高患者治疗效果和生活质量的关键。影像学检查在并发症的早期诊断上具有不可替代的作用。近年来应用影像学检查手段研究艾滋病相关并发症的文献大量涌现，并在临床应用和基础研究中取得可喜的成就。

1 艾滋病影像学研究的必要性

首先，由于HIV感染者机体免疫系统受到极度抑制乃至摧毁，各种病原体乘虚而入造成机体各种机遇性感染，或发生各种相关性肿瘤等主要并发症，使器官功能损害、衰竭乃至死亡，因此，并发症是导致艾滋病患者死亡的主要原因。其次，由于并发症的诊断不明确，导致临床抗生素用药盲目，缺乏合理性，使患者延误诊断，延误治疗，最终导致死亡。再次，无论在传染病医院或一般综合医院时常会遇到一些艾滋病患者，不知道感染HIV进入长达5～10年的潜伏期，直到发病才就医。放射科医师应该掌握艾滋病并发症疾病谱系，从影像学角度考虑患者是否为HIV感染者可能性，然后建议HIV检测确认，对临床诊断治疗是非常有意义的，也有外科患者手术前免疫学检测发现HIV阳性而改变治疗方案。最后，影像学检查对艾滋病并发症的诊断和鉴别诊断有着不可低估的作用。

2 艾滋病影像学研究的现状

我国艾滋病患者的治疗主要集中在部分地区的基层医院，医疗水平和医疗条件总体较差，临床及放射科医师对艾滋病影像学知识缺乏认识及深入的研究。在大型综合性医院，往往在手术前或特殊检查前常规化验检查时，才发现HIV阳性，结果回过头来对影像诊断结果进行分析，意识到影像诊断疾病谱中没有艾滋病影像学知识的概念，导致漏诊、误诊。提示我们在影像鉴别诊断疾病谱中，要扩展思维；在患者不知道感染HIV或不愿告知医生的情况下，我们可以通过影像检查逆向推理，对疑似HIV/AIDS患者，建议临床HIV检测是有必要的。因此，将艾滋病影像学的现有研究成果推广应用，对推广个性化治疗及合理使用抗生素具有重要作用。在欧美发达国家，艾滋病患者生活质量接近正常人，很少因并发症致死。这与国家制订艾滋病总体治疗方案，对艾滋病并发症的有效预防以及正确诊断重视程度有密切关系。艾滋病患者的治疗是两步棋，一是抗病毒，二是并发症治疗，应根据患者的具体情况辨别主次，再确定治疗方案才是科学的、全面的、严谨的。因此，倡导利用影像学检查手段对艾滋病并发症进行早期诊断，降低并发症发生及致死率才是当务之急。

3 艾滋病影像学的复杂性

艾滋病的影像学表现极为复杂，这是因为艾滋病具有以下特点：①在艾滋病患者的整个发病过程中，多为一个系统或器官发生并发症为主，很少侵犯多个系统。②随着免疫水平逐渐减低及存活时间延长，发生多种病原体感染机会增多，表现为多病原体，多元化影像表现。③HIV感染者发病前所患病变与发病后新增病变的复杂关系。④HIV本身所致病变与发病后相关并发症之间的关系较难确定。⑤艾滋病并发症患者高效抗逆转录病毒治疗(HARRT)前与治疗后的影像学表现具有多样性。

4 艾滋病并发症影像学的分型

依据病变起源可分为：①HIV本身所致的病变，②机会性感染，③相关性肿瘤。

依据并发症发病部位拟分为：①神经型，②呼吸型，③眼病型(眼眶、眼底)，④心血管型，⑤胃肠型，⑥骨骼肌肉型，⑦皮肤型。

5 艾滋病并发症影像学临床应用

艾滋病相关神经型并发症的炎症、结核、肿瘤通过MRI、CT对病变部位，大小范围作出诊断，结合免疫学指标或病理分析作出定性诊断。如：单纯疱疹病毒性脑炎、巨细胞病毒感染(CMV)所致脑炎、结核(TB)、弓形虫脓肿、淋巴瘤。DR、CT对呼吸型并发症利用肺部自然密度对比有很高的诊断价值。如肺部TB、真菌肺炎、细菌肺炎、病毒肺炎、原虫(卡氏囊虫、弓形虫)性肺炎、KS肉瘤等病变，结合实验室指标及活检不难作出诊断。眼底镜及血管荧光造影(FFA)可对艾滋病眼底病变的部位、范围作出诊断，结合实验室指标可作出定性诊断。胃肠镜及钡餐造影对胃肠霉菌性炎症，溃疡、结核、相关性淋巴瘤、KS肉瘤结合活检作出明确诊断。

MRI对艾滋病相关骨骼肌肉炎症、肿瘤具有很好的空间分辨率，目前临床广泛应用。

DWI成像的基础是自由水分子的随机运动。水分子的随机运动由其所处的环境决定，组织细胞的形态、大小、排列、分布、通透性，以及细胞外间隙和液体的多少，直接影响着组织的扩散程度。根据组织结构发生变化，如细胞的肿胀、破坏，细胞核的异形改变，细胞的通透性出现异常，细胞内外液体的分布发生变化，引起扩散程度与正常组织不同。艾滋病相关的肿瘤、炎症等有不同的ADC值，为疾病的鉴别诊断提供依据。DWI及MR波谱表现特征，对艾滋病相关肿瘤的良恶性病变具有鉴别诊断价值。如：MR波谱示Cr升高，NAA减低，则提示为感染性病变的信息；也可对肿瘤囊实变部分、瘤周水肿部分的区分，也可对脑实质ADC值、Cho/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho等代谢比率的测定，实现诊断和鉴别诊断及治疗效果的评估。DWI对艾滋病相关性脑梗死的诊断也可以提供准确信息。

PWI是将组织毛细血管水平的血流灌注情况，通过磁共振成像方式显示出来，从磁共振影像角度评估局部的组织活力及功能。它可以对艾滋病脑病的微血管内血流动力学变化进行评估。

DTI是近年来发展起来的一项MRI新技术。目前国外DTI在脑白质病变的临床和科研中得到越来越多的应用和重视，而国内尚未见大样本的DTI临床应用的报道。但临床上可以利用DTI对艾滋病脑病的病变区脑白质纤维束观察、FA值测定及白质纤维束边界的影响；对肿瘤周围的白质纤维束推压和移位情况观察等实现早期诊断的目的。

MR类PET(WB-DWI)可以对艾滋病患者全身淋巴结形态及功能评估，明确艾滋病相关恶性肿瘤的原发灶及转移灶，也可以对治疗效果进行评估。国内这方面的研究还欠缺，尚未被临床广泛应用，需要进一步研究完善提高技术及认识水平。

PET-CT、PET-MR是PET图像与CT或MR图像融合，可以同时反映病灶的病理生理变化及形态结构，同步达到疾病的“定位”、“定性”诊断，并给出治疗参考方案，明显提高了诊断的准确性以及治疗方案的合理性。国外在艾滋病相关疾病研究应用上有一些论著发表，特别是对艾滋病相关的神经系统感染与相关性肿瘤的鉴别诊断得到充分肯定，如脑弓形虫与淋巴瘤的鉴别诊断；对体部相关感染性疾病与肿瘤同样具有重要价值；对艾滋病患者全身淋巴结形态与功能评估具有重要价值。

6 影像新技术应用未来发展

随着影像检查技术的提高，人们对艾滋病及其相关并发症的认识将更加客观深入，越来越明晰其发病基础。例如，ESysfMRI和DynaSuite技术在神经系统上的应用，Torso Coil在体部器官病变的应用将带来更具有价值的诊断信息。这些新技术将使磁共振在原有功能的基础上，更加方便、快捷、准确地对疾病作出早期诊断和鉴别诊断，是功能影像学和解剖影像学的完美结合。

本期专题旨在讨论艾滋病神经系统相关的主要并发症疾病谱，对其主要并发症疾病谱的MRI表现特点进行报道，供同道借鉴。使艾滋病临床影像学这一新领域的研究结果得到更好的推广应用，提升对艾滋病相关疾病谱的认识，更好地做好临床诊断和鉴别诊断工作。