阿拓莫兰治疗头颈部放疗所致急性口腔黏膜炎的临床应用

李毅

(常州市第二人民医院放疗科 江苏常州 213003)

放射治疗头颈部肿瘤尤其是鼻咽、扁桃体、上颌、口底等部位肿瘤,治疗剂量达50～70Gy时,不可避免得出现口腔的放射性反应与损伤,尤以放射性口腔黏膜炎为常见。文献报道III、IV级放射性黏膜炎的发生率可为46%～75.01%[1]。急性黏膜炎常导致患者口腔及咽喉疼痛、进食困难,严重者可诱发感染,引起治疗中断,治疗时间延长。放疗疗程延长导致肿瘤干细胞加速再增殖,从而肿瘤控制率下降[2～5]。我们应用阿拓莫兰防治急性口腔黏膜炎,获得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

首次治疗的住院患者;经细胞学或病理学确诊的头颈部恶性肿瘤患者;KPS评分≥70;无口腔疾患。

1.2 一般资料

84例患者随机分为预防组22例、治疗组34例和对照组28例。3个组患者在性别、年龄、病理类型、TNM分期均呈均衡性分布,具有可比性。全部患者均接受根治性放疗,放射源为直线加速器6～15mV X射线和9～12MeV电子线,放疗技术采用常规分割,2Gy/次,口咽剂量66～70Gy。

1.3 用药剂量和方法

3组患者放疗开始后均行常规口腔护理,预防组于放疗第l天开始用药,治疗组于放疗至出现II级口腔黏膜炎时开始用药,阿拓莫兰粉针规格为0.6g/支,将阿拓莫兰粉针2.4g加在0.9%生理盐水250mL中,静脉滴注,1次/d,5d/周(星期一至星期五),直至放疗结束。对照组在整个放疗疗程中均不使用阿拓莫兰。3个组患者出现III级口腔黏膜炎时静脉使用抗生素与激素,疼痛明显时给予利多卡因漱口。

表1 3个组急性口腔黏膜炎分级分布(例)

表2 3个组口腔疼痛分级分布(例)

1.4 疗效评价

治疗过程中每人观察口腔黏膜(包括咽后壁黏膜)反应及口腔疼痛情况,采用CTC2.0标准[6]和VRS标准分别评价口腔黏膜反应程度和口腔疼痛程度。

1.5 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件对计量和计数资料行fisher精确概率法及χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 急性口腔黏膜炎发生情况

3个组患者均出现不同程度急性口腔黏膜反应,详见表1。预防组和对照组急性口腔黏膜炎发生程度比较,P=1.21×10-4,远小于0.01,差异有统计学意义,尚不能认为两组急性口腔黏膜炎发生程度相同,对照组重于预防组;治疗组和对照组口腔黏膜炎发生程度比较,P=6.97×10-4,远小于0.01,差异有统计学意义,治疗组急性口腔黏膜炎发生程度轻于对照组;预防组、治疗组和对照组III+IV级黏膜炎的发生率分别为36.4%、44.1%和82.1%,预防组与对照组比较χ2=13.00,P=0.0003;治疗组与对照组比较χ2=8.19,P=0.004。

2.2 口咽部疼痛程度

3个组在治疗期间均发生不同程度的口腔疼痛症状,详见表2。预防组、治疗组、对照组2+3级疼痛发生率分别为63.6%、58.8%和89.3%,预防组与对照组比较χ2=6.02,P=0.01,有统计学意义;治疗组与对照组比较χ2=5.71,P=0.02,有统计学意义。

3 讨论

口腔黏膜为复层扁平上皮,更新速度较快,对放射线具有较高敏感性。急性黏膜放射反应的发生是由于放疗导致黏膜基底层细胞有丝分裂性死亡而发生的,主要表现为红斑、假膜、糜烂和溃疡等,其损伤机制主要与电离辐射作用于口腔组织产生的氧自由基有关。氧自由基与细胞膜多价不饱和脂肪酸结合,导致细胞膜多价不饱和脂肪酸与蛋白比例失衡,破坏膜表面的受体功能,形成新的离子通道,导致大量的Ca2+内流,线粒体和溶酶体破坏,细胞死亡;此外氧自由基作用于含巯基的氨基酸使蛋白质变性和酶失活,氧自由基能破坏上皮间质中的透明质酸没和胶原纤维网,加重黏膜损伤[7]。

阿拓莫兰(还原型谷胱甘肽)是人类细胞质中自然合成的一种肽,由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成,含有巯基(－SH),广泛分布于机体各器官内,为维持细胞生物功能具有重要作用。还原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基,又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶,参与体内三羧酸循环及糖代谢,它能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等],从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢,并能影响细胞的代谢过程。还原型谷胱甘肽通过巯基与体内的自由基结合,可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄,起到保护正常细胞的作用[8]。

本研究的主要目的为观察阿拓莫兰防治急性口腔黏膜炎作用,结果表明预防性(放疗第1天开始用药)和治疗性(出现II级黏膜炎时开始用药)使用阿拓莫兰均可显著降低头颈部肿瘤放疗引起的急性口腔黏膜炎的发生率,减轻口腔疼痛程度;预防性用药并降低III、IV级黏膜炎的发生率,更有利于改善患者在治疗期间的生活质量。因此,预防性使用阿拓莫兰可能对黏膜炎防治的意义更大。关于阿拓莫兰最佳给药时间,在每次放疗前给药或放疗后给药尚无比较,有待进一步研究。～

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