急性缺血性脑卒中静脉溶栓临床观察与探讨

苏敏

(苏州大学第一附属医院娄葑分院神经内科 江苏苏州 215000)

近年来,早期溶栓被认为是急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法。我院在2005年至2009年之间应用重组纤维蛋白原激酶(rt-PA)治疗急性缺血性脑卒中患者31例,取得良好的疗效,现初步总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准

(1)发病后3h以内;(2)头颅CT排除颅内出血且无神经功能缺损相对应的低密度区;(3)临床表现有诊断意义的神经功能缺损症状;(4)瘫痪肢体肌力0～3级;(5)血压控制在180/100mmHg以下;(6)患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。排除标准:(1)颅内出血史;(2)有出血倾向的疾病史;(3)血小板计数低于100×109;(4)有严重心、肝、肾功能不全的病史。

1.2 一般资料

入选病例随机分为2组,溶栓组31例,男20例,女11例,年龄45～80岁,平均(62.2±4.5)岁,神经功能缺损评分(CSS)为28.1±8.3;对照组30例,男21例,女9例,年龄46～88岁,平均(66.7±5.3)岁,CSS为27.2±7.5。2组间性别、年龄、CSS评分均无显著性差异(P>0.05)。

1.3 方法

溶栓治疗组予以rt-PA0.9mg／kg,总量的10%静脉推注5min,其余的90%加入生理盐水250mL静脉滴注,维持60min。对照组予低分子肝素钙2500u皮下注射q12h,连续7d,其余治疗2组相同。用药前后行头颅CT、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、肝肾功能及血尿粪常规检查。

1.4 疗效评定

神经功能缺损根据爱丁堡斯堪的那维亚改良评分法(CSS),分别于治疗前及治疗后6h、24h、3d及7d记录CSS分值,并应用日常生活能力评分(ADL,BarthelIndex)来评定各组的远期疗效,BarthelIndex:Barthel≥95分为基本完全恢复;<50分为严重致残[1]。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分(±s)

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分(±s)

注:与对照组相比,△P<0.01

?

表2 2组日常生活能力评分比较(±s)

表2 2组日常生活能力评分比较(±s)

注:与对照组相比,△P<0.01

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1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0软包进行统计学分析,2组神经功能缺损评分采用均数±标准差(x-±s)表示,统计学处理用t检验和χ2检验,取P<0.05为显著统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分

患者溶栓后6h、24h、3d、7d及14d的神经功能缺损评分明显下降,与对照组相比差异显著(P＜0.01),详见表1。

2.2 2组日常生活能力评分比较

从表2可以看出溶栓患者的ADL评分明显高于对照组,两者比较有统计学意义(P＜0.01),说明溶栓治疗组的远期疗效明显好于对照组。

2.3 不良反应

溶栓治疗组有1例发生少量出血,而对照组也有1例发生梗死后出血,予以相应的治疗后均无因出血导致死亡。溶栓组有1例死于肾功能衰竭,对照组有2例死于肺部感染。2组患者用药后凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)无明显差异。

3 讨论

在我国急性脑血管病是构成老年人群死亡的主要原因,缺血性脑卒中的发病率、病死率及致残率极高,是威胁人类生命安全的主要疾病。研究表明,80%的急性缺血性脑卒中是由于血栓堵塞脑动脉所致,最主要的治疗是血管的复流再通,恢复脑血流并抢救缺血半暗带。另外脑梗死早期血流并未完全中断,早期溶栓可使闭塞的血管再通并帮助建立侧肢循环,从而挽救缺血半暗带脑组织,缩小梗死面积,使脑缺血患者的病情和预后明显改善[2～3]。

近10年来,有关急性缺血性脑卒中溶栓治疗的临床报道逐渐增多。国内外的研究均表明应用尿激酶、rt-PA等溶栓治疗急性缺血性脑卒中具有很好的疗效。急性缺血性脑卒中溶栓治疗的目的在于挽救缺血半暗带,溶解血栓,使闭塞的脑动脉再通,恢复梗死区的血液供应,防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。由于脑组织对缺血耐受性差,缺血几分钟即开始产生不可逆损害,故溶栓治疗的药物和时机是影响疗效的关键[4]。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)属第二代高选择性溶栓药,rt-PA是唯一一种通过美国食品和药品管理局(FDA)批准的新型溶栓药物,它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白。它是一种内源性酶,能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,并水解粘着血小板的纤维蛋白原,从而抑制和解聚血小板聚集,溶解血小板血栓,而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。欧洲急性脑组中研究合作组(ECASS)的研究表明:脑梗死发病6h内接受rt-PA治疗,治疗组在神经功能恢复的速度和住院时间等方面均优于对照组[5]。但出血并发症的发生往往会明显增加患者甚至临床医师对使用溶栓治疗的顾虑,从而导致目前我国在发病时间窗内接受溶栓治疗的患者比例较低。

本研究将符合条件的31例急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗效与30例非溶栓治疗的患者进行对比,通过各组治疗前后CSS评分来评价各组的近期疗效,并通过ADL量表来评定各组的远期疗效。我们的研究表明溶栓治疗患者神经功能及日常生活能力均明显优于对照组(P<0.01),而出血并发症及死亡率较对照组无明显增高,表明溶栓治疗的近期及远期疗效均明显优于抗凝组,且安全性高。因此,急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗可以取得理想的疗效。

[1]脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996:62.

[2]钟高贤.脑梗死半暗带的临床界定[J].国外医学·神经病学神经外科学分册,2004:335.

[3]董斌,徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005:90.

[4]Wahlgren N,Ahmed N, Eriksson N,et al.Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy(SITSMOST)[J].Stroke,2008,39(12):3316～3322.

[5]Sharma VK,Tsivgoulis G,Tan JH,et al.Feasibility and Safety of Intravenous Thrombolysis in Multiethnic Asian Stroke Patients in Singapore[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010.