剖宫产率增高的有关因素分析

单宁 张青 余红琴

(辽宁省盘锦市辽河油田妇婴医院 辽宁盘锦 124010)

近年来随着剖宫产术和输血、麻醉技术的提高以及计划生育、优生优育观念的影响,我国各地尤其是许多大中城市的剖宫产率迅速上升,本文就剖宫产率增加的具体原因进行分析。

1 临床资料

2009年5月1 日至10月31日我院分娩总数1125例,剖宫产占648例,其中初产妇为559例,占86.3%,经产妇为89例,占13.7%。年龄在22～42岁。对资料中剖宫产手术指征进行统计和回顾姓分析,当同一病例有多个手术指征时,统计第一手术指征。

2 结果

2.1 剖宫产率

2009年5月1 日至10月31日我院分娩总数1125例,剖宫产占648例,剖宫产率为57.6%。

2.2 手术指征

以下将剖宫产手术指征分4个方面进行统计。

2.2.1 胎儿因素 包括胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、前置胎盘及胎盘早剥、双胎、珍贵儿等,各种指征在648例剖宫产手术中所占比例见表1。臀位32例均未试产,包括经产妇及初产妇估计胎儿体重＜3500g者;54例胎儿窘迫诊断标准为(1)胎心＜120次/min或＞160次/min;(2)胎动减少;(3)羊水Ⅱ°以上;(4)胎心监护异常。其诊断依据多为其中1项;羊水过少与脐带绕颈均由B超诊断,手术前后符合率约为80%;双胎7例无1例试产,见表1。

2.2.2 母亲因素 各种指征比例,见表2。妊高症9例均符合手术指征;高龄初产24例,年龄基本在32～36岁之间;疤痕子宫15例,无1例试产;合并其他疾病13例,包括合并糖尿病、先天性心脏病术后、乙肝病毒携带者、阴道炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等;引产失败5例,我们把引产3d以上未分娩者定为引产失败,多数人引产1～2d均以其他因素行剖宫产术。

2.2.3 头盆因素 共91例,占剖宫产率的14%,其中骨盆异常占5%,临产早期出现的相对头盆不称占42%,表现为潜伏期延长,儿头迟迟不衔接。一部分因为宫缩乏力造成,并非头盆不称,另外13%因为临产前儿头高浮未衔接,估计胎儿偏大而行剖宫产术。

2.2.4 社会因素 共128例,占剖宫产率的19.8%,多数因为恐惧分娩疼痛,害怕会阴侧切术,对自然分娩信心不足,担心胎头吸引或产钳对胎儿造成不利影响,更有迷信者选择出生时辰择时手术。

表1 胎儿因素

表2 母亲因素

3 讨论

剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降,近10年剖宫产率仍进一步上升,但剖宫产对围产儿来说并不是绝对安全的分娩方式,而且有术后并发症的问题,因此合理掌握剖宫产指征、适当限制剖宫产率已成为产科关注的问题。

从以上统计资料看,胎儿因素是剖宫产率上升的主要原因,围产保健更新观念,将产妇与胎儿放在同等的地位,这样使脐带绕颈、胎儿窘迫、羊水过少、臀位也成为剖宫产的主要指征。因为臀位分娩易发生滞产、胎儿窘迫、不易估计后续儿头娩出的难易程度,造成产伤,故剖宫产较阴道分娩的胎儿预后要好,但手术的麻醉对母婴仍存在一定的风险。对骨盆正常,估计胎儿体重＜3500g,产力良好的条件下,臀位也可以阴道试产[2]。B超的问世使羊水过少、脐带绕颈产前诊断率大为提高,脐带绕颈2周以下只要产程中加强监护,多数能顺利经阴道分娩,脐带绕颈3周以上可放宽手术指征。羊水指数≤8,在排除胎儿畸形、估计短期内不能经阴道分娩者可行剖宫产术。胎儿窘迫仅凭一项诊断依据有时会误诊,如胎心率＜120次/min或＞160次/min并非都是胎儿窘迫,如母亲发热,应用阿托品、安宝,胎儿贫血或受声音刺激均有胎心率改变,胎动减少仅凭孕妇感觉也有一定误差,如胎儿睡眠,孕妇应用镇静剂等也会出现。胎心监护作为胎儿低氧的筛查有一定价值,但胎儿低氧不一定合并代谢性酸中毒,故胎儿窘迫应根据多项指标综合分析,力求做到既不盲目手术,又不贻误治疗。

在母亲因素中,高龄初产的上升与当代妇女的文化程度提高以及结婚、育儿年龄推迟有关,在现代产科条件下,年龄偏大的孕妇多数经阴道分娩,与其他年龄组相比无明显差异。疤痕子宫的孕妇多数不愿冒着严重并发症的风险经阴道试产而选择剖宫产术,而有一次剖宫产的产妇阴道分娩成功率为80%～85%[3]。有些孕妇乙肝病毒携带、生殖道支原体、衣原体感染实行剖宫产术实际上并不能降低胎儿感染率,故并不是绝对手术指征。子宫肌瘤核除术与剖宫产术一并进行可能会引起出血多,严重需切除子宫,目前仍有争议,妊娠合并子宫肌瘤在不引起产道梗阻的情况下仍可阴道试产。

头盆因素有时是因为宫缩乏力、孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调、脏器充盈未给与很好纠正、催产素应用未达到有效宫缩、试产时间不足等因素。

社会因素占剖宫产指征相当大的比例,孕妇及家属即不愿胎儿冒丝毫风险,也不愿孕妇忍受分娩疼痛,同时还有优生优育观念的影响均使剖宫产率增加,可通过加强围产期保健、宣教、加强孕产期监护、提高产科及新生儿科医疗质量,使剖宫产率降低。另外可广泛开展无痛分娩、导乐陪伴分娩,减少分娩的恐惧和疼痛,增加阴道分娩率,使剖宫产率下降。

医生是剖宫产的最终决策者及执行者,另外一些非临床因素也对医生在剖宫产决策时有所影响,如产妇及家属强烈要求,受周围同事尤其是上级医生影响,近期比较严重的难产及因难产而致的医疗纠纷,剖宫产术的经济收入等,或多或少都对医生剖宫产决策有所影响。医生要不断学习、加强临床实践,加强医患沟通,使对剖宫产决策时更严格正确的把握指征,从而降低剖宫产率。

[1]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385.

[2]刘朝晖.剖宫产率和适应症的分析[J].国外医学妇产科分册,1997,24(6):322.

[3]杨鹏.现代实用剖宫产术与产钳术(修订版)[M].北京:中国以医药科技出版社,1999:137.