闭合性胸部损伤的X线平片及CT诊断(附160例分析)①

薛正和 刘稳芳 潘利周

(河南省偃师市人民医院CT、MRI室 河南洛阳 471900)

创伤是我国城市中居民第5位死亡原因[1]。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通,可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤[2]。为更好地诊断闭合性胸部损伤,收集我院2003年至2009年临床资料完整的160例闭合性胸部损伤患者,从X线平片及CT诊断进行回顾性对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组160例闭合性胸部损伤患者均有明确外伤史,其中男108例,女52例,年龄9～78岁,平均36岁,就诊时间在伤后1h～16d不等。外伤原因车祸112例,坠落伤31例,挤压伤17例。全部行常规X线胸片及CT扫描检查,复查胸片290人次,复查CT58人次,复查时间5d～13个月。临床表现主要有胸痛、胸闷、气促、呼吸困难,少数有咳嗽、咯血或痰中带血等;并其他部位创伤有昏迷、休克、骨折、截瘫等症状。

1.2 检查方法

X线平片用GE R-500X线摄片机及柯达CR850机,常规照胸部正位,部分加照侧位、斜位或切线位。CT检查用西门子SOMATOM欢悦螺旋CT机,常规胸部螺旋扫描,层厚为10mm,进床速度为10mm/s,范围从肺尖到肺底,分别以肺窗、纵隔窗或骨窗观察肺部、软组织及骨骼的CT表现。

2 结果

2.1 皮下气肿及骨折

皮下气肿X线胸片发现15例,占9.4%,CT发现26例,占16.3%,表现为伤侧胸壁软组织或肌间隙内条状或网状透光影(图1)。骨折表现为骨皮质连续性中断、错位或成角畸形,肋骨骨折中X线胸片发现113例,占70.6%,CT发现122例,占76.3%,其中肋软骨骨折6例,均为线样骨折(图2)。其他胸骨骨折7例,占4.4%;锁骨骨折17例,占10.6%,胸锁关节向后脱位2例;肩胛骨骨折14例,占8.8%;胸椎骨折11例,占6.9%,并椎管骨性狭窄4例。

2.2 肺损伤

2.2.1 肺挫伤 X线胸片发现42例,占26.3%,CT发现78例,占48.8%。表现为斑点状、云絮状密度增高影,边缘模糊,可融合成大片状,跨肺叶或肺段,位于受伤部位或对冲部位,肺窗显示明显。吸收时间2～18d。

2.2.2 创伤性湿肺 X线胸片发现31例,占19.4%,CT发现57例,占35.6%。肺窗表现为一侧肺或肺叶呈云雾状或磨玻璃样密度增高影,典型表现为“面纱征”,不按肺叶或肺段分布。2～10d完全吸收。

2.2.3 肺撕裂伤 (1)肺内血肿:X线胸片发现11例,占6.8%,CT发现17例,占10.6%,表现为圆形或类圆形密度增高影,CT值在68～83Hu,其内见小泡状透亮区3例,边缘清楚,直径1～7cm;多在伤后7～20d出现,15d～11个月吸收,可留下少量索条状影。(2)外伤性肺囊肿:X线胸片发现5例,占3.1%,CT发现11例,占6.9%,表现为肺实质内含气或液气囊腔,直径1.2～6cm,囊壁薄,边缘锐利,本组含气囊3例、液气囊腔8例;多在伤后24h出现,20d～3个月消失。

2.2.4 肺不张 X线胸片发现11例,占6.9%,CT发现21例,占13.1%。表现为类三角性密度增高影,向肺门缩小,以伤侧肺下叶后基底段多见。多在伤后2～5d出现。

2.3 气胸及血气胸

X线胸片发现78例,占42.5%,其中气胸32例、血胸23例、血气胸13例;CT发现97例,占60.6%,其中气胸52例、血胸29例、血气胸16例。气胸表现为胸腔外侧带状或新月状气体影,无肺纹理,内侧肺组织受压呈密度增高影(图1);血胸表现为胸腔后部带状密度增高影(图2),高于水,CT值为25～46Hu;血气胸表现为气胸与血胸并存(图1),气体量大时可见胸腔内气液平面。

2.4 纵隔气肿及血肿

纵隔气肿X线胸片发现4例,占2.5%,CT发现11例,占6.8%,表现为伤侧或双侧纵隔胸膜下线状透光影,器官及大血管周围游离气体影,常并皮下气肿及气胸(图1)。纵膈血肿X线胸片发现1例,占0.6%,CT发现3例,占1.9%,表现为纵膈局限性或对称性增宽,呈软组织样密度影。

2.5 外伤性膈疝

X线胸片发现2例,占1.3%,CT发现5例,占3.1%,均为左侧,手术证实。表现为胸腔内见脂肪影、胃肠道气体及气液平面影。

3 讨论

3.1 CT检查在胸部损伤中的诊断价值

目前对于胸部外伤仍以普通X线片诊断为主,但复杂病变需行CT检查[3]。CT同时观察胸壁、胸膜、肺及纵隔病变,尤其对胸壁血肿,胸腔大血管损伤及纵隔血肿等能明确诊断,而普通X线平片则比较困难。根据本组160例观察认为CT检查的优势在于密度分辨率高,对肺损伤、少量气胸及血胸、胸椎骨折并椎管狭窄、胸骨及肩胛骨较隐蔽骨折的检出优于X线胸片,发现X线胸片不能显示的胸锁关节向后脱位、肋软骨骨折、大量胸腔积液掩盖的肺部改变;缺点为观察胸廓全貌、肋骨轻度线形骨折检出及定位不如X线胸片,不能进行床头摄片,检查费用较高。

图1 男,37岁,胸部撞伤后1d,肺窗示胸壁皮下气肿,右侧气胸,纵隔气肿

图2 男,55岁,撞伤后右侧前胸疼2h,右侧肋软骨线样骨折,双侧少量血胸,其左侧CT值为45Hu、左侧CT值为39Hu。

3.2 胸部损伤的常见影像学表现

3.2.1 肋骨骨折 肋骨骨折在胸廓骨折中占首位,第4～9肋最常见,多为横行与斜行骨折。本组X线胸片发现70.6%,CT发现76.3%。其中肋软骨骨折按孔江明报道[4],根据骨折部位与骨折形态分为3种类型,即线样骨折、局灶样骨折、肿块样骨折。本组CT发现6例均为线样骨折。

3.2.2 肺损伤改变 (1)肺挫伤常由胸部受撞击或爆炸气浪的冲击引起[3],胸壁一般无损伤。损伤区以肺间质、肺泡内出血,肺水肿及微小肺不张为特点。CT可表现为斑点状或斑片状密度增高影,或融合为片状非肺段性病变影像,多与外伤部位有关。本组X线胸片发现26.3%,CT发现48.8%。(2)创伤性湿肺系胸部创伤后肺内液体如粘液、血液、浆液等,积蓄于肺泡内和肺间质内,即形成所谓创伤性湿肺,又称湿肺或湿肺综合征,常与胸部创伤引起肋骨骨折同时存在。表现为斑片状、大片状及磨玻璃样密度稍高影,后者称为“面纱征”。本组X线胸片发现19.4%,CT发现35.6%。其与肺挫伤区别,多表现为薄雾状,随渗液的增多,可融合成大片状高密度影,湿肺消散较快,一般3～7d即可有明显吸收消散,且不遣留任何痕迹,如不能按期吸收消散,且遣留纤维索条影,则说明创伤性湿肺伴随肺挫裂伤。本组2～10d完全吸收。(3)肺撕裂伤系肺实质有不同程度的破裂[3]。较严重的肺撕裂伤可引起出血,甚至形成肺血肿或液气囊肿。肺内血肿为肺内圆形或椭圆形高密度影,大小不定,急性期密度高而均匀,CT值70～80Hu,边缘清楚,本组肺内血肿X线胸片发现6.8%,CT发现10.6%。

3.2.3 气胸或血气胸 胸膜损伤可表现为气胸、血胸及血气胸[3]。少量气胸在仰卧位胸片常易漏诊,而在CT图像上可显示胸腔积气及被压缩的边缘。血胸可因肋间血管、肺血管、纵隔血管及膈血管损伤所致,CT可根据密度区分血胸与一般胸腔积液,并可查出少量血胸。本组X线胸片发现42.5%,CT发现60.6%。

总之,在闭合性胸部损伤检查中,X线平片为首选常规检查,但CT检查有明显优势,体位简单,能提高病变检出率,发现X线平片不能显示病变,补充其不足,2者合理使用,可避免病变漏诊。

[1]周康荣,徐从德,张志勇.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:241～247.

[2]吴在德,吴肇汉,郑树.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:314～315.

[3]蔡祖龙,高元桂,方捷.胸部CT与MRI诊断学[M].北京:人民军医出版社,2005:355～358.

[4]孔江明,郑勇,厉位明.成人肋软骨骨折的CT诊断(附20例分析)[J].实用放射学杂志,2003,19(11):1014～1016.