超声检查在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的临床价值

王 喆,闫丽芳,张红丽,王晓霞,解印录

(1.武警 8650部队医院,山西 晋中 030600;2.武警山西总队医院,山西 太原 030006)

近年来,腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy,LC)已广泛应用于临床,因创伤小、恢复快而成为目前治疗胆囊炎的金标准,但 LC应用于急性胆囊炎仍存在争议[1]。武警 8650部队医院急性胆囊炎行 LC患者 92例,术后疗效满意。超声检查对预测急性胆囊炎 LC的手术难度以及安全性起到了重要作用,并可减少中转率。现将超声检查在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的临床价值分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析武警山西总队医院特诊科 2007年 1月至 2009年 7月诊断为急性胆囊炎并行 LC患者 92例,其中男性 28例,女性 64例,年龄18岁 ～76岁。症状:右上腹疼、不同程度发热,2例有黄疸。查体:右上腹压痛(+),Murphy's征(+)。实验室检查:转氨酶轻度升高,白细胞或中性粒细胞升高。术后病理证实,均有胆囊急性炎性改变。

1.2 仪器与方法

采用 ESAOTE Cain Plus、Philips-iu22彩超仪,探头频率:C2.5MHz,根据病情取仰卧、左侧卧位,上腹部行多切面扫查,必要时饮水、半坐位,可疑处或疼痛部位重点扫查。观察胆囊大小、囊壁厚度、囊内有无异常回声及数量大小,有无声影、是否移动,肝内、外胆管是否通畅及有无异常回声,同时观察肝脏、胰腺,并动态观察病变情况。

2 结果

本组 92例患者超声所见:胆囊壁增厚 ＞3mm,部分呈“双边影”,胆囊腔内强回声团伴声影,超声 Murphy's征(+),均诊断为急性胆囊炎,其中 5例中转开腹手术。84例为急性胆囊炎合并胆结石(其中单发21例,多发 61例,结石合并息肉 2例),颈部嵌顿 3例,2例为急性单纯性胆囊炎,2例为创伤后急性非结石性胆囊炎,1例为 Mirrize综合征。

3 讨论

超声检查诊断急性胆囊炎,准确率高,已成为 LC术前必不可少的影像检查方法 。观察胆囊的大小、囊壁厚度、结石大小、胆囊周围的情况以及胆囊管的长度,此检查有助于术前预测手术难易程度。LC的关键是解剖 Calot三角及剥离胆囊。陈训如[2]认为病程1 d～2 d的急性胆囊炎先行 LC可获90%以上的成功率,若病程超过3 d最好行开腹胆囊切除术。急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作期完全可以行LC,且越早越好。因在72 h以内,急性胆囊炎性水肿为主要表现,炎症粘连并非异常严重,还存在一定的解剖层次,所以急性胆囊炎行 LC最好选在72 h以内[3]。文献报道,胆囊壁厚度与 LC难度正相关[2]。即使在中转开腹手术中,胆囊壁厚度也是影响手术难度的重要因素,增厚的胆囊壁易造成剥离困难,出血增多,故超声检查观察胆囊壁厚度备受临床关注。当胆囊壁厚度≥4 mm,要仔细检查有无不规则或局限性增厚,排除胆囊癌的可能。超声还可发现急性胆囊炎胆囊周围有无渗出,胆囊有无穿孔,可减少并发症的出现。

胆囊管长度的测量也备受重视,因胆囊管长度与LC难度负相关。胆囊管长度 ＞5.0 mm时宜行 LC,胆囊管长度 ＜5mm时则应警惕术中会增加胆总管损伤的风险。胆囊颈部结石嵌顿时,超声检查发现胆囊张力增大,颈部结石,且不随体位改变而移动。此时要仔细观察胆囊管,为临床选择 LC适应证提供重要资料。对于胆囊张力增大而颈部显示不清者应反复多次、多体位扫查,必要时可适量饮水,排除胃十二指肠气体干扰,明确有无结石嵌顿。术前明确诊断有利于对手术难易程度做出估计。胆囊管结石距胆总管5.0mm以上,且胆管无扩张时宜行 LC。

胆囊萎缩(＜4 cm×2 cm),轮廓不清,壁厚,提示与胆囊床有较多粘连。但超声对周围粘连程度的判断不能反映真实情况,需参考病史。ERCP的胆囊显影效果与胆囊和周围脏器、Calot三角的粘连程度有明显关系。如显影好,一般无粘连或仅有片状粘连,说明胆囊本身的疾病不严重。

超声还可观察肝内、外胆管有无扩张,扩张程度及管壁的情况,管腔内有无异常回声、大小及数目。胆囊管结石要仔细扫查肝门部胆管走行,有无扩张,排除Mirrize综合征。超声还可同时检查肝脏、胰腺,排除肝硬化、胰腺病变等,为临床选择 LC提供全面资料。

超声检查急性胆囊炎也具有局限性。由于肥胖、胃肠道气体及其声影干扰易出现假阳性、假阴性结果。采取改变体位、饮水、加压等方法可提高诊断准确率。另受超声仪器性能、操作者技术的限制,再加上经验不足,检查不够仔细,对于肝门部结构的走行及变异不易清晰显示,故 Mirrize综合征容易出现误诊及漏诊。

超声检查简便、无创、快捷,为急性胆囊炎诊断提供可靠的临床资料,是急性胆囊炎患者 LC术前必不可少的影像检查方法。特别是对于因急腹症入院的危重病人,可床旁检查,并可多次、随访检查,为临床全面及时了解病情提供依据。

[1] 查力斌,田新顺,吴颜军,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):170.

[2] 陈训如.急性胆囊炎腹腔镜处理[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):67.

[3] 王存生,王业明,赵 巍,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 206例[J].武警医学,2008,19(3):258.