剖宫产率升高原因及现状

2010-08-15杨富霞

山西卫生健康职业学院学报 2010年3期

杨富霞

(天津市西青区滨湖医院,天津 300381)

分娩是人类繁衍过程中一个正常、自然而健康的生理过程,是人类的一种本能行为。母亲和胎儿都有适应分娩过程的能力。然而近年来在全国范围内经阴道分娩在临床逐渐减少,剖宫产率广泛上升已成为产科界的突出问题,剖宫产率从 20世纪 60年代5%左右,升至20世纪 90年代20%左右,多数医院在40%～60%,甚至高达70%～80%[1],明显超过 WHO提出的不超过15%的范围。极大地影响了围产医学的发展,客观上拉大了医疗服务和孕产妇需求的距离,现就我国近年来有关剖宫产率升高原因的现状综述如下。

1 剖宫产的现状

近年来,随着麻醉、输血、剖宫产技术的提高、有效抗生素的应用,剖宫产的安全性大大提高,因而剖宫产的适应证大大放宽,世界范围内剖宫产率也随之升高。我国剖宫产率增加开始于 20世纪 80年代初,急剧上升开始于 20世纪 90年代中期,至今仍呈现上升趋势。如何控制剖宫产率已成为产科讨论的重要问题,已引起社会的广泛关注,不少产科医生正在为降低剖宫产率而努力。发达国家在 20世纪 80年代后期已开始努力将剖宫产率降至合理水平,北欧瑞典、挪威剖宫产率在15%以下,日本仅在10%以下,但这些国家的孕产妇、围生儿死亡率及患病率之低均居世界领先地位。可见降低孕产妇、围生儿死亡率及患病率不完全依赖剖宫产,它与社会、经济水平及医疗整体水平的提高相关联。

2 剖宫产的利弊

剖宫产已成为解决难产和母婴并发症,抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段。在一定范围内合理选择剖宫产,可有效降低高危孕妇及围生儿的死亡率[2]。但随着剖宫产率的增加,孕产妇及围生儿的死亡率无明显下降,却增加了孕产妇及新生儿的近期及远期并发症。其弊端为:a)新生儿方面:新生儿出生时由于不能得到有效的生理性挤压,剖宫产新生儿吸入性肺炎、肺透明膜病变、窒息、新生儿湿肺等剖宫产综合征明显增多;剖宫产儿体内的免疫因子的含量明显低于阴道分娩者,对感染抵抗力差;剖宫产儿长大后还容易出现感觉和共济失调方面的问题[3]。b)母体方面:近期并发症如子宫内膜炎、尿道感染、子宫或腹壁切口感染、肠梗阻、肠麻痹、麻醉意外、术中出血、周围脏器损伤等;远期并发症月经不调、子宫内膜异位症、腰疼、异位妊娠等,均给母亲造成了极大的痛苦。

3 剖宫产率升高主要原因的现状

近年来,剖宫产手术指征从单纯的母亲、胎儿因素逐渐转变成母亲、胎儿、社会三者共同参与,多因素作用的特点。在已发生的剖宫产病历中,手术指征扩大化或无明显指征者的比例增加。杨先梅等[4]通过8 195例剖宫产的临床研究显示剖宫产的指征已远远超过医学指征的范围,剖宫产持续升高的主要原因在于剖宫产相对指征的外延不断扩大。

3.1 胎儿窘迫

胎儿窘迫不及时分娩可导致新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内。近年来以胎儿窘迫为剖宫产指征的产妇增多,新生儿窒息诊断符合率较低。有资料报道,胎儿监护仪的使用,致因胎儿窘迫而行剖宫产的比例比过去增加了 3倍[5]。王允锋等[6]对2 391例剖宫产的指征分析,胎儿窘迫占剖宫产数的21.04%,居剖宫产原因的首位,而新生儿窒息率为3.1%。另有国内资料报道,因胎儿窘迫而行剖宫产的新生儿出生5 min Apgar评分＜7分的符合率仅4.5%[7]。与术前胎儿窘迫的诊断相比差异较大,这也从侧面证明术前胎儿窘迫有过度诊断的问题。对这种情况要综合分析胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多因素多指标的情况,规范胎儿宫内窘迫诊断,降低胎儿窘迫诊断的假阳性率,力求做到既不盲目手术,又不延误诊治。

3.2 脐带绕颈

脐带绕颈占总分娩数约20%左右[8],由于产前监护手段的进步,彩色多普勒技术的发展与成熟,产前即能诊断脐带绕颈。许多孕产妇害怕阴道分娩过程中会出现胎儿窘迫及产程异常而要求剖宫产,而产科医生也担心万一在产程中出现意外而引发医疗纠纷,因此脐带绕颈也成了剖宫产的指征。其实,脐带绕颈本身不是剖宫产指征,是可以经阴道试产的,而且剖宫产并不能降低新生儿重度窒息率,除非脐动脉血流 S/D(脐动脉血流速度频谱的收缩期与舒张期峰值之比)＞3,胎心监护有中重度变异减速,绕颈＞3周以上,有效脐带过短影响先露下降外,均能经阴道分娩[9]。只要做好产前及产时监护,结合临床综合判断胎儿宫内缺氧情况,果断作出相应的处理,经阴道分娩是安全的。

3.3 社会因素剖宫产

国外亦称非临床因素,系指无明显医学指征,由孕妇、家属或医生要求的剖宫产。庞淑兰等[10]研究发现,剖宫产指征中社会因素呈逐年上升的趋势,从1999年的4.18%上升到 2004年的38.81%,2002年后持续高居第一位。导致社会因素剖宫产升高的主要因素有:社会对剖宫产的认同;孕产妇的主观因素;医务人员的心理倾向。社会舆论及媒体的片面宣传,孕产妇及家属误认为剖宫产是快速、安全、无痛的分娩方式,造成择期出生儿、珍贵儿、高龄初产妇等无指征剖宫产增多。医务人员为避免增加医疗纠纷,往往过于尊重孕产妇及家属的要求,均为近年来非医学因素导致剖宫产增高的原因。但是有研究报道社会因素剖宫产的产后出血量、费用、胎儿窘迫的发生率均高于自然分娩组,而且能导致术后产后长期安全性问题[11]。因此,剖宫产只能作为解决难产和母婴并发症的手段,而不是分娩的捷径。处理无指征剖宫产,产科医生应充分了解其动机,进行个体化沟通,正确宣传有关分娩知识,加强心理咨询,使其有更好的选择,从而降低剖宫产率。

3.4 瘢痕子宫

剖宫产后再次妊娠分娩时,由于医生在谈话中过度强调子宫破裂的危险,常使孕妇对阴道分娩失去信心,导致再次剖宫产率升高。经阴道分娩确有子宫破裂的可能,但不是再次剖宫产的手术指征,其成功率可达60%～80%,子宫破裂发生率0.38%～3.9%[12]。有研究认为剖宫产史的孕产妇在严密监护下,阴道试产优于再次剖宫产,而严格掌握试产条件及试产过程中的注意事项,可降低剖宫产率和剖宫产后再次妊娠的母婴并发症[13]。对有剖宫产史的孕妇再次妊娠时,从妊娠开始就依据其临床检查进行预测,能使孕妇在妊娠初期就树立阴道分娩的信心,部分瘢痕子宫妊娠产妇有了试产机会,在一定程度上降低了剖宫产率。

3.5 巨大儿

由于生活水平的提高,孕妇营养过剩,巨大儿发生率增高,不利于自然分娩而倾向剖宫产结束分娩。巨大儿不是剖宫产的绝对指征,对胎儿偏大,抬头衔接欠佳,在严密观察处理产程的情况下,经充分试产经阴道分娩的可能性还是比较大的。应加强产前监护,合理运动,限制饮食,减少巨大儿的产生。从孕早期就制定合理膳食,并根据孕妇体重指数,妊娠合并症及并发症计划不同孕期每一个孕周的合理体重增长目标。

3.6 阴道助产技术相对落后

试产不充分、产钳助产及臀位分娩逐渐被剖宫产取代,高剖宫产率使年轻医生失去了处理阴道分娩经验积累的机会,降低了阴道分娩处理的能力,从而使剖宫产率升高,形成恶性循环。因此提高产科医生助产士对阴道分娩的处理能力也成了当务之急[14]。试产不充分也进一步推动剖宫产率的增长,由于我国国情独生女产妇增多,这些人在分娩过程中容易信心不足,造成试产不充分;医生为避免阴道分娩的风险,产程观察不彻底,也造成试产不充分。应提高阴道助产技术质量,严格掌握手术指征,难产明确诊断,使母婴结局良好,能消除孕产妇及家属的顾虑,增加对自然分娩的信心。

总之,剖宫产率增加,与医患双方有关,降低剖宫产率,提高自然分娩率,需医务人员和社会共同努力。针对引起剖宫产率增高的主要原因采取措施,积极转变产时服务模式,开展人性化服务,实行分娩镇痛,积极开展健康教育,减少了不必要的剖宫产,不断提高产科医务人员的技术水平,合理掌握剖宫产指征,才能降低剖宫产率,减少手术并发症,促进母婴健康。

[1]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385-388.

[2]Hofmeyr GJ.Mathai M,Shah A,etal.Techniques for Caesarean Setion[J].Cchrane Database Syst Rev,2008,23(1):CD 004662.

[3]李晶,任尚申,谢丹,等.自然分娩与剖宫产新生儿早期神经行为评价研究[J].中国妇幼保健,2008,23(14):1943-1944.

[4]杨先梅,庹闽.8195例剖宫产临床分析[J].实用预防医学,2008,15(2):502-503.

[5]刘橡临.胎儿窘剖的诊断及防治[J].中华妇产科杂志,2005,3:180.

[6]王允锋,郑淑敏,李爱阳,等.剖宫产 2391例指征分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(7):535-537.

[7]王怡芳.剖宫产增高的原因分析[J].中国优生与遗传杂志,2001,9(2):7.

[8]王淑贞.实用妇产科学[M].北京,人民卫生出版社,1998.255.

[9]孙燕,穆艳玲,郭艳玲.联合监护下 400例脐带绕颈胎儿经阴道分娩探讨[J].中国妇幼保健,2008,23(24):3419-3420.

[10]庞淑兰,李学军,薛玲,等.剖宫产指征变化及剖宫产升高因素分析[J].中国妇幼保健,2007,22(7):873-875.

[11]万福球.社会因素剖宫产与自然产临床评估的配对比较研究[J].上海预防医学,2003,15(6):264-266,269.

[12]滑秀云,李志春,王予蒲.剖宫产后再次妊娠阴道试产结局的相关因素和预测模型的建立[J].现代妇产科进展,2009,18(9):696-698.