蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛临床分析

刘 艳

(山西省吕梁市离石区人民医院,山西离石 033000)

1951年Ecker与 Riemenscheide首次报道蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemrrhage,SAH)后发生脑血管痉挛[1]。脑血管痉挛是 SAH病人死亡和致残的主要原因,其发病机制仍未明确。脑血管痉挛是 SAH严重的并发症,是 SAH死亡、伤残的主要原因[2]。本文收集山西省吕梁市离石区人民医院内科原发性 SAH39例患者的临床资料进行回顾性分析,旨在提高临床诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年2 月至2008年12月,共收治 39例 SAH患者。SAH诊断均符合我国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,SAH后脑血管痉挛诊断标准参照王维治主编《神经病学》的标准[3]。

1.2 临床表现

39例均为急性起病,常见症状和体征依次为头痛伴呕吐、颈项强直等脑膜刺激征、意识障碍、精神异常、癫痫发作。首发症状:异常剧烈头痛 30例,伴呕吐 25例,动眼神经麻痹 3例,轻微头痛 6例,意识障碍 1例,精神异常 1例,癫痫发作 1例,其中颈项强直 38例。病程中出现意识障碍、运动及语言障碍 11例。

1.3 实验室检查

39例患者中肌酐、尿素氮升高 8例(肌酐为176μmmol/L～ 278μmmol/L,尿素氮为 13mmol/L～22 mmol/L),高血糖7例(8mmo l/L～ 15mmol/L),心电图异常 17例,其中缺血性改变 10例。

1.4 辅助检查

患者全部做头颅 CT扫描,显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征现象。

1.5 治疗及预后

所有病例均给予脱水、止血、脑细胞活化剂及预防并发症等治疗,住院后即加用尼莫地平静脉滴注0.15 mg/(kg·min)。根据检测血压的情况,调节药物用量,连用10 d,后改尼莫地平30 mg,每日3次,口服,连用10d。

35例病情好转出院(91.1%),3例死亡(6.6%),1例恶化(2.2%),均由于病程中突然意识障碍加重、脑疝形成所致。6例早期头颅 CT扫描正常者均痊愈,无任何并发症。

2 讨论

自发性蛛网膜下腔出血是由于多种原因使血液进入颅内或椎管内蛛网膜下腔引起的综合征。主要有动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。蛛网膜下腔出血造成病人死亡、脑缺血和脑动脉痉挛的占60%,动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。

有资料报道,脑动脉痉挛是动脉的极度收缩或平滑肌不能迟缓造成的,而不是因为血管壁增厚[3]。Smith给蛛网膜下腔出血的病人做脑血管活检,观察 5例的形态变化,发现在血管造影上血管痉挛的严重程度与病理上改变的程度是一致的[3]。有资料报道,测定蛛网膜下腔出血脑脊液的前列环素的变化,认为PGD是凝血块中最重要的引起脑血管痉挛的物质[3]。

蛛网膜下腔出血早期脑脊液的纤维蛋白肽 A极度增多,FPA的水平代表凝血酶在脑脊液内的活动状态,这证明了早期蛛网膜下腔凝血系统被强烈激活。蛛网膜下腔出血溶解时从红细胞释放氧合血红蛋白,在3 d后急剧增加,7 d达高峰。一旦氧合血红蛋白被转变成正铁血红蛋白,则脑血管痉挛缓解。有文献报道[1],蛛网膜下腔出血后,大鼠脑血管的神经支配发生特定和选择性的消失,去甲肾上腺素能纤维中度减少,而与降钙素基因有关的肽纤维剧减,使大片血管完全失去此种纤维。这可能是血管痉挛延缓发生的原因。

脑血管扩张药物用于临床的治疗,有关统计结果为[3]:a)63.6%的病人临床症状如意识障碍、偏瘫及失语有进步。血管造影示脑循环改善,脑血管痉挛缓解。b)用脑血管扩张药物24 h～72 h后临床症状缓解,治疗时间的延长可使脑血管痉挛完全缓解。c)血管痉挛开始5 d～6 d,使用脑血管扩张药物,可使许多病人症状得到改善。但于血管痉挛发病一周后给药,则效果差。d)脑血管扩张药物治疗的效果与给药的时间密切相关,与血管痉挛的轻重程度无关。

临床上脑血管痉挛往往发生于出血后4 d～6 d,所以术前维持正常的脑灌压至关重要。采取的措施:a)维持正常血压,脑室引流,扩容治疗,给甘露醇和血栓素抑制剂,降低血细胞比容和血液黏度。b)早期手术,洗出脑池的血液,开通脑脊液的通路,脑池引流。c)术后脑池引流,予地塞米松及扩容药治疗,维持正常血钠,控制血黏度,升高血压15%～20%。d)脑池内充满血液,静脉给予钙拮抗剂,直到神经缺失症状消失。导水管或脑池被血块梗阻可导致急性脑积水,此时可行脑室引流,效果满意。

[1]钱 云,左其龙,吕晓霞.蛛网膜下腔出血继发迟发性缺血性神经功能障碍患者 TCD的动态观察[J].临床神经病学杂志,2004,17(2):123.

[2]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005.152.

[3]王忠城,主编.王忠城神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,2005.774.