血行播散型肺结核 28例临床分析

李坚

肺结核仍然是严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共卫生和社会问题,也是我国重点控制的主要疾病之一。由于我国社会的发展和人民生活水平的提高,西部建设加快发展导致人口流动量、劳动力流动量急剧增加,结核病的疫情在某些地区也明显回升。如对该病认识不足、防控不严,不但给患者本身带来误诊误治,还有可能使局部地区人群相互传播,造成巨大的社会危害和恐慌。本文对近几年诊治的 28例血行播散型肺结核患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例患者中,男 21例,女 7例,年龄 8～67岁。三峡移民和外来务工人员 13例,初中或高中毕业班学生 6例,外企白领 4例。

1.2 方法 分析患者的临床资料。

2 结果

其中,年龄 ＜15岁 3例,16～40岁 22例, ＞41岁 3例。临床症状:午后潮热 26例,咳嗽 27,咳痰 6例,咯血 16例,夜间盗汗 4例,乏力 13,食欲减退 8。体征:两肺呼吸音增粗19例,胸腔积液 4例,肝和 (或)脾肿大 9例。辅助检查:血常规正常 21例,血白细胞总数增高、中性粒细胞增高的 7例。首次 X线胸片检查正常的 19例,支气管炎表现 7例,胸腔积液 4例。痰片涂阳5例。

3 讨论

血行播散型肺结核系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的血行播散,因结核杆菌侵入血循环的途径、数量、次数及机体的免疫性不同,临床上分为急性血行播散型肺结核和亚急性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核是结核杆菌 1次或短时间内多次侵入血循环,引起全身多器官粟粒性结核灶。肺部结核仅是全身局部表现,典型的临床表现为寒战、高热、头痛及呼吸道症状。X线表现为“三均匀”即粟粒影的大小相等、分布均匀、形态一致。但在发病初期有时仅见肺纹理增强或肺门有颗粒感。亚急性血行播散型肺结核因结核杆菌侵入是以时间长、次数多为特点,所以,它的伴随症状也与前者有所差异。多数患者表现为低热或午后潮热、夜间盗汗、疲劳、消瘦等,有时患者有咳嗽、痰中带血、胸痛、血沉加快等。结核菌素实验可呈强阳性,痰中也可找到抗酸杆菌。X线表现为病灶分布不均匀、大小不等、形态不一致。这些特点的出现给诊断带来方便,再结合临床,一般诊断不难。但临床上也应该注意鉴别诊断,如肺结节病、淋巴瘤、肺含铁血黄素沉着症,血吸虫病、血行播散型肺转移瘤等。对一些不典型的病例临床诊断还是有一定难度,本组资料显示,误诊 8例。误诊的主要原因和患者人员结构特征的变化有以下几点:(1)外来流入人口发病率较高,由于前几年西部大开发,三峡水利工程的建设,安置我县几百户家庭,近千人口,由于这些人群对本地区的生活习性、自然环境不适应,所以,无形中降低了机体的抵抗力,成为结核病的易感人群。有文献报道西部地区活动性肺结核患病率、痰片涂阳率、痰培养阳性率明显高于全国水平,更高于本地区。(2)青壮年发病率较高,本组 16～40岁患者为22例,占总数的 78.57%。与有关文献报道的数据基本一致。社会的发展、人们生活水平的提高,在理论上肺结核的发病率应大大降低,但社会的发展也带来人们就业形势的走低。所以工作节奏加快,压力加重,不少人对一些小病“能扛则扛”,往往是出现了一系列的不适症状也无暇顾及。而当他们的身体免疫力下降,就会导致潜伏在体内的结核杆菌生长,可突然爆发发生急性血行播散型肺结核。(3)白领和毕业班的学生也是结核病“偏爱”的对象。这一群人也同样是工作、学习加班加点,白领更是交际应酬频繁,出入场所复杂,为结核病的传播创造良好机会。(4)临床症状与客观检查的结果不相符,有些虽然有较典型的临床表现,但辅助检查不支持。所以,极容易造成误诊误治,加之有时糖皮质激素的运用,更进一步加重病情的发展。本组首次 X线胸片检查正常的 19例,占总数67.87%。(5)医技检查的技术不完善,医师缺乏对该病的足够认识。未能动态观察病变的发展。未结合患者的临床表现,更未提出做进一步检查。“一元论”武断。所以造成误诊误治。(6)患者对痰液的标本采集失真,痰液分枝杆菌的检查是确诊肺结核的主要方法,也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据,如患者对标本的采集不真确就无法检测出阳性结果。给诊断带来一定困难。

防范措施:急性血行播散型肺结核一般多有全身症状,发热、咳嗽与呼吸道感染症状相似,但它常并发其他系统性症状,如颈淋巴结肿大,肝脾肿大,结核性胸膜炎等,所以我们医生要提高警惕,对胸部透视、胸片“正常”时,也不能妄下结论,排除结核。应密切结合临床,要求患者进一步随访,有条件时,引导患者做 CT解除,特别是高清晰 CT能检测到0.5mm的粟粒影。同时对不明原因咳嗽、发热患者谨慎使用激素。定期合理理化检查,予以明确诊断。