外伤性胸骨骨折 12例诊治体会

谢建宏

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2001年—2008年收治的胸骨骨折患者12例,其中男 9例,女 3例,年龄 16～60岁。车祸伤 8例,压伤 3例,钝器打击伤 1例。合并颅脑伤 3例,四肢伤 4例,腹腔脏器伤 3例。单纯胸骨骨折 2例,合并肋骨骨折者 10例,连枷胸 4例。合并血胸 10例,肺挫伤 7例,心包积血 2例,血气胸 4例,支气管破裂 1例。骨折发生在胸骨体 7例,胸骨体下 1/3 3例,胸骨柄 2例。骨折移位 6例。

1.2 治疗方法 保守治疗 6例,其中 4例为骨折无移位者,2例为胸骨横断骨折移位者,患者全身情况较好,行复位和胸腔闭式引流,卧床、镇痛、药物等对症处理。心包穿刺引流 1例。剖胸探查 6例,均用钢丝捆绑固定胸骨。

2 结果

全组死亡 2例,1例系严重胸部伤、合并颅脑伤,于胸部手术后 24h死于休克和急性呼吸窘迫征,1例系大龄伤者,原有老年性慢性支气管炎,术后第3天死于呼吸功能衰竭。余10例均治愈,随访 1年,生活质量良好。

3 讨论

胸骨骨折发生率较低,常是严重胸外伤的组成部分。胸骨骨折是胸部遭受前后方向巨大暴力的结果,根据病史、体格检查及 X线检查,诊断多无困难。早期漏诊的主要原因是,胸部的其他严重外伤如多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等掩盖了胸骨骨折,尤其是在无移位的情况下更是如此。对疑有胸骨骨折的伤员,应加射胸部侧位或斜位 X线片,可以明确诊断。本组有 3例首诊时漏诊,后均加射侧位 X线片得以确诊。

胸骨骨折的治疗,重点应放在处理胸内脏器的合并伤上。无明显移位的骨折遭受的外力多较轻,合并脏器伤的机会少,一般不需手术,但应注意观察病情变化,并监测心肌酶谱和心电图,如 ST段改变、各种心律失常,应考虑存在心脏挫伤,并及时给予积极对症治疗。本组保守治疗的患者中 1例有心脏挫伤,床边 B超检查证实心包有积血,急诊行心包穿刺,引流。对于有明显移位的胸骨骨折患者,我们认为应积极手术治疗,理由是:(1)胸骨骨折有移位提示胸部遭受的外力大,常合并多根肋骨骨折,合并连枷胸的比例亦较高,胸廓稳定性遭受破坏,易出现反常呼吸运动,采用手术固定较非手术方法更可靠。(2)胸骨骨折有移位者胸内脏器伤的发生率高,如心脏挫裂伤、心包破裂、支气管破裂等,延误诊治将带来严重后果,积极手术能尽快发现并处理合并伤。我们认为,手术选择横切口较纵切口好,横切口延长成前外侧剖胸切口更方便,利于探查和处理胸内合并伤。剖胸后认真探查心脏、大血管、气管、肺等,必要时打开心包,如有心脏或血管、气管损伤,逐个处理,彻底止血,最后以钢丝捆绑固定胸骨,一般用 3～4根钢丝。打开心包者应置心包引流和胸腔闭式引流。术后注意观察患者呼吸和心律。

总之,胸骨骨折的病死率较高,主要死于严重的合并伤,及时发现和处理合并伤是降低胸骨骨折病死率、提高治愈率的关键。