院前急救支气管哮喘急性发作 134例临床分析

曹东兴

近年来,支气管哮喘的发病率和病死率都呈上升趋势[1],急性致死性发作是危及患者生命的呼吸科急症之一。由于支气管哮喘急性发作存在突然起病、迅速恶化、经适时处理又可迅速缓解的特点,发作后医疗早期干预可缩短发作时间,防止症状恶化,防止致死性哮喘发生。因此,对支气管哮喘急性发作患者要进行及时、合理、有效的治疗。现将 2007年1月—2009年12月我院院前急救的 134例支气管哮喘急性发作患者进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 134例患者中,男 86例,女 48例,年龄 11～79岁,平均 49岁,所有患者符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“支气管哮喘防治指南”中的诊断标准[2]。患者均有明确的支气管哮喘病史,病程 2～30年,平均 11年。诱因明确者 121例,其中,呼吸道感染 109例,运动 3例,饮食因素 (虾蟹)7例,药物因素 (阿司匹林)2例。发病季节:春季 57例,夏季 12例,秋季 15例,冬季 50例。白天发病 50例,夜间发病 84例。从起病至开始抢救时间为 13min～6h。

1.2 临床症状 轻度:患者较为平静,可完整说话,轻度喘憋,呼吸频率 9～23次/min,双肺少量哮鸣音,心率 80～100次/min,经皮血氧饱和度 95%～97%。中度:患者轻微焦躁不安,语言不连贯,轻微活动即喘憋,呼吸频率 24～30次/min,双肺散在响亮哮鸣音,心率 100～120次/min,经皮血氧饱和度 91%～95%。重度:患者焦虑,烦躁,喘憋严重,端坐呼吸,大汗淋漓,耸肩呼吸,语言呈单字,呼吸频率 30～40次/min,双肺弥漫响亮哮鸣音,心率 120～150次/min,经皮血氧饱和度 70%～90%。危重度:患者嗜睡,不能说话,胸腹呈矛盾运动,双肺呼吸音减弱,偶闻哮鸣音,紫绀。

1.3 院前急救措施 立即给予 40%～60%高流量氧气吸入,快速开通 1～2条静脉通道,给予解痉平喘治疗,0.9%氯化钠溶液 20ml+地塞米松 10mg+氨茶碱 0.125g静脉注射。继以氨茶碱 0.250g加入 250ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注。按病情可用琥珀酸氢化可的松200mg静脉滴注或甲泼尼龙 40mg冲击治疗,部分患者辅以必可酮 (丙酸倍氯米松)气雾剂吸入治疗。呼吸衰竭者立即进行球囊面罩或气管插管机械通气,并注意补碱,以 5%碳酸氢钠溶液 150～250ml静脉滴注。合并严重气胸者及时用大号针头于患侧锁骨中线第二肋间穿刺抽气,降低胸膜腔内压力。并发心力衰竭者应用西地兰、呋塞米等强心、利尿措施治疗。

1.4 疗效判定标准 显效:症状明显缓解,双肺哮鸣音大部分消失,血氧饱和度恢复 95%～98%;有效:症状部分缓解,双肺哮鸣音减少,血氧饱和度恢复到 85%～94%;无效:症状无缓解,双肺哮鸣音无减少,血氧饱和度 ＜84%。

2 结果

经急救处理病情明显好转,拒绝去医院进一步治疗 21例(15.7%);病情好转送医院作进一步治疗 47例 (35.1%);病情无明显改善,紧急送医院抢救 66例 (49.2%)。所有患者均平安送至医院。

3 讨论

支气管哮喘急性发作是急诊科常见急症之一,目前尽管对哮喘的发病机制日渐了解且治疗药物不断增多,但严重的哮喘患者依然较多,病死率仍居高不下,全球每年有 18万人死于哮喘[3]。由于其突然发作,无预兆,可发生于任何时间和地点,且病情可在短时间内迅速恶化,甚至来不及送进医院即死于家中。所以院前采取及时有效的抢救措施成为挽救这部分患者生命的重要环节,并为转送他院创造了条件。

根据 1992年全国哮喘工作会议,支气管哮喘急性发作期的治疗应以静脉给药为主,以糖皮质激素与茶碱类支气管扩张剂联合应用,不应过分强调全身用药的毒副作用而坚持局部用药,此时由于气道阻塞,局部用药效果极差,盲目坚持易延误病情。院前被急救接诊的患者多为中、重度患者,绝大部分患者已使用过吸入剂,故不应拘泥于形式,应以挽救患者生命为目的,诊断一旦成立应尽早大剂量使用激素静脉给药[4]。本组患者中,立即给予鼻导管吸氧的同时,均采用大剂量的地塞米松联合小剂量的氨茶碱静脉滴注,获得了满意疗效,避免了部分患者气管插管。重度哮喘患者常伴有呼吸性酸中毒,减低了支气管对解痉药物的敏感性,故本组使用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。对经氧疗和药物处理后仍有呼吸衰竭或病情继续恶化者,要建立人工气道进行机械通气,方法有简易呼吸球囊面罩辅助通气或气管插管后使用呼吸机通气 。

另外,重度哮喘多发生于夜间,而部分心力衰竭患者亦多在夜间发病。其表现与支气管哮喘相似,如端坐呼吸、大汗淋漓、憋气、心率加快、双肺可闻及干、湿啰音等,应注意鉴别。

本组患者的疗效满意,说明院前急救对支气管哮喘急性发作有积极治疗意义[5]。将急救方法延伸到现场,即刻建立起静脉通道,使用有效的抢救药物使病情得到早期控制。经抢救病情趋于平稳后,在严密监护下及时转送,一旦发现问题及时处理。在转送过程中,可随时与“120”凋度保持通讯联系,使院内医护人员了解患者病情及准备好进一步抢救措施。但院前急救只是急性发作时的一种抢救措施,病情缓解后应根据患者发病的诱因做进一步治疗,糖皮质激素也应逐步减量,改为口服或吸入给药。而不应仅经现场急救症状缓解后就不再进行正规治疗,使病情出现反复。作为院前急救医护人员有责任向此类患者及家属讲明利害关系,防止由于间断治疗所造成的病情反复或加重。

1 张珍祥.内科学 [M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:35.

2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

3 翁心植,王辰.吸呼内科专题讲座 [M].郑州:郑州大学出版社,2005:117-148.

4 王玲,孙德俊,杨敬平,等.重症哮喘 12例治疗分析 [J].临床肺科杂志,2006,11(1):98.

5 张诗虎.急危重症支气管哮喘抢救治疗的临床研究 [J].临床肺科杂志,2007,12(7):718.