皮质下缺血性抑郁

糜建华 综述 李焰生 审校

(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科,上海 200127)

自 1997年K rishnann和 A lexopou los分别提出了“血管性抑郁”的假说后,血管性抑郁受到了广泛的关注。此后,在对其中的MR I定义的血管性抑郁的研究发现,皮质下缺血性血管病变(subcortical ischem ic vascular d isease,SIVD)不仅与认知损害及死亡高风险有关,其在血管性抑郁的发展过程中也起着重要作用。故 2004年,K rishnann等[1]借鉴了皮质下缺血性痴呆的名称,提出了“皮质下缺血性抑郁”(subcortical ischem ic depression,SID)的概念。它不像血管性抑郁概念那样笼统并涵盖了心血管及脑血管相关的抑郁,SID是建立在MR I影像学基础上,描述了一个更加客观的抑郁亚型。

SIVD是指由大脑中动脉的豆纹支、后交通动脉和大脑后动脉的丘脑支及丘脑穿支的动脉硬化所致的多发性梗死(尤其是无症状性)及广泛的脑白质病变(WM L),是绝大多数 65岁以上人群最常见的影像学表现。WM L的临床重要性尚存争议,并且它和腔隙性梗死是否会引起不同的功能损害也不明确。本文就 SIVD引起的 SID的研究结果做一总结。

1 皮质下缺血性抑郁的流行病学

基于 E rkinjuntti的 SIVD诊断标准[2],2003年Pohjasvaara等[3]入选了 337例 55～85岁的缺血性卒中后 3个月的患者,将之分成 SIVD组和其他类型卒中组,发现较其他类型的卒中患者,SIVD者更容易发生抑郁,患病率为 11.8%而其他卒中者为 8.4%。2007年,徐群等[4]对门诊连续登记的 526例发病 3个月后的卒中患者进行统计,发现 SIVD约占缺血性卒中的 1/5,其中 32.7%存在抑郁障碍。而 2004年K rishnan等[1]对 139例老年抑郁患者,用 Fazekas评分[5]方法,定义深部WML评分为 2分或 3分,或皮质下灰质高密度灶评分为 3分者为 SID,发现 54%的老年抑郁患者符合 SID标准,即 54%的老年抑郁患者属于 SID?当然 K rishnan所定义的标准较 E rkinjuntti的标准更为宽泛,故患病率相对较高。

2 皮质下缺血性抑郁的危险因素

SID的危险因素即SIVD的危险因素。一项m eta分析[6]指出,不同于男性、吸烟、高胆固醇血症等大血管病的危险因素,小血管病更多的则是与高血压相关。2007年的一项研究[7]纳入了 414例小血管病和 471例大血管病患者,前者又分为腔隙性梗死组和缺血性白质病变组。发现不同于高胆固醇血症、心肌梗死、外周血管病等大血管病的强相关因素,小血管病与高血压明显相关。缺血性WML的危险因素包括年龄和高血压,而腔隙性梗死则与高胆固醇血症、糖尿病和心肌梗死相关。

Potter等[8]的研究则发现,与非 SID患者相比,SID患者年龄更大、更易有高血压病史、心脏负担更重,但受教育程度、性别、种族、血管负担或总的疾病负担没有明显差异。K rishnan等的研究[1]也发现符合MR I标准的 SID患者比例随年龄的增加而增加,SID组高血压比例明显增加。

各项研究均表明,高血压是最重要的小血管病危险因素,尤其在WM L的发生和进展过程中。但是值得注意的是,这些危险因素并不能解释所有的SIVD,多至 50%的病变可能归因于遗传因素[9]。

3 皮质下缺血性抑郁的临床表现

SID属于血管性抑郁范畴,其临床特点包括晚发、认知损害(特别是执行功能异常)、精神运动迟滞、淡漠、自知力差、脱抑制及有精神疾病家族史等[10]。

与非 SID的血管性抑郁相比,SID具有其特征性表现。Be lla等[12]对纳入的 92例存在 SIVD的老年患者研究,发现精神行为迟滞、工作困难、淡漠、自知力缺乏是突出表现。Potter等[8]的研究则表明 SID患者的抑郁评分更高,始动性和注意力更差,而其他抑郁症状则无明显差异。K rishnan等[1]发现与非SID患者比较,SID者更容易出现疲劳,但不容易出现性欲缺失;兴趣缺乏、精神运动迟滞、自杀意念在SID与非 SID患者间没有明显差异。SID患者也更容易出现工具性日常生活能力缺陷,而基本日常生活能力则没有显著差异。另一项研究[11]选取了SIVD尤为严重的 20例患者,发现WML、执行功能异常、淡漠及抑郁是核心特征,但由于样本量小,尚有待进一步证实。

4 影像学改变

皮质下缺血性病灶包括WM L和多发性腔隙梗死。Bella等[12]纳入了 92例 SID(H am ilton抑郁评分≥8分)患者,其中 62.8%的患者的影像学上存在白质病灶,其余 37.1%的患者存在多发性腔隙梗死。Bernhard等[13]观察 268例 65～83岁的患者,发现＞10mm的皮质下WM L患病率为 37.7%,MR I定义的多发性腔隙梗死为 15.3%,两者共存达 9%。WM L和多发性腔隙梗死的部位及严重程度等与抑郁之间的相关性仍存在较大争议。

脑白质组织由前、后循环深穿支动脉供血,侧支循环很少或完全没有,容易受到缺血、缺氧的影响,导致缺血性脱髓鞘改变。在总的人群中,WML的患病率从 64岁的 11%～21%到 82岁的 94%[14,15],是随着年龄的增长而增高的。

Tay lor等[16]发现老年抑郁患者较对照者,WM L的体积大。H eiden等[17]在一项5年的随访研究中发现,WM L越严重,随访期抑郁症状越严重,持续时间也越长。O'B rien等[18]则发现严重的而非轻中度的WML提示着老年性抑郁的不良预后,可能的解释是严重的WML可能体现的是脑组织的病理改变,而轻中度WM L可能体现的是脑组织正常 年龄相关的改变?

WM L的部位与抑郁的关系争议很大。O'B rien等[19]的研究中,抑郁者与健康对照者相比,双侧额叶、顶叶、枕叶及颞叶区的WML没有显著差异。而Greenwald等则发现左额叶深部WM L可以高度预测抑郁的发生[20]。欧洲范围内 11个中心随访 3年的前瞻性研究 -白质病变与残疾研究 (Leukoaraiosis and D isability,LADIS)[21]则发现抑郁症状与额颞叶的WM L有关,与顶枕部无关,在校正了简易精神状态检查表(MMSE)、年龄、WM L与高血压的相互作用后,颞叶WM L仍然可以独立地预示抑郁,左右半球间则没有明显差异。Tang等[22]发现只有深部WML而非室周WM L与抑郁有关,与 LADIS研究结果[23]一致。但 Jorm等[24]的研究则表明额顶叶和室周WM L与抑郁有关。另一项研究[25]则发现室周WML与抑郁高度相关,但具体哪个部位的WM L与抑郁有关则无定论。

近来 LADIS研究[26]也发现无论是 2年还是 3年,WML的基线严重程度可以独立地预测抑郁的发生。但是该研究还发现,随着时间的延长,WML与抑郁之间的部分关联可由于功能性活动的丧失而终止。

总之,现有的研究表明皮质下WM L与抑郁间有明确的相关性。其他重要的方面,如WM L产生临床表现的阈值、白质老化的正常变化过程等还在讨论中。

Vataja等[27]发现脑梗死而非WML与卒中后抑郁有关,但该研究中患者脑梗死的数量多、面积大、可能的解释是,WM L只在没有或轻微脑梗死患者的抑郁发展过程中起重要作用,在大面积脑梗死患者中则作用下降。

在 LADIS研究[21]中,纳入了 626例没有明显残疾的社区老年患者,发现基底节区腔隙灶与抑郁呈弱相关,其他区域未显示出相关性。在调整了MMSE、年龄、WM L与高血压的相互作用后,卒中史和腔隙性梗死的数量不能独立地预示抑郁。提示在无功能残疾的人群中,WMH比腔隙性梗死对抑郁发生的影响更大。

Yam ash ita等[28]将 84例重度抑郁患者根据MR I结果分成静息性脑梗死(silent cerebral infarction,SCI)组和非 SCI组,发现 SCI组患者中仅 5%得到长期缓解,而非 SCI组患者中的 36%可以得到长期缓解。存在 SCI的患者的抑郁持续时间更长、痴呆风险更高。

所以,除严重脑梗死外,腔隙性梗死与抑郁有一定的相关性,但弱于皮质下WM L。Bernhard等的研究[13]则进一步说明大面积WML合并腔隙性梗死比单一病变类型者的功能损害更为严重,两种病灶共存通常行为测试更差,抑郁的比例更高,故两种病灶的发生较单一病灶功能受损的的风险是倍增的。

5 皮质下缺血性抑郁的与皮质下缺血性痴呆的关系

一项对抑郁患者随访 2年的研究[29]发现,WM L体积的增加与痴呆的发病相关。另一项研究[30]在对不同程度WM L和轻微神经系统疾病患者随访 3年后,同样发现WML程度进展与向痴呆转变有关。此两项研究都表明WML的进展与总体认知功能明显退化有关,而另外几项研究[31-33]更进一步地发现这种相关只与脑室旁WML有关。而 K im等[34]还发现有脑室旁WML者较深部WM L者的认知评分下降更为显著,执行功能损害更为严重。

综上所述,皮质下缺血性抑郁可能只与深部WML有关,而皮质下缺血性痴呆则与脑室旁WM L有关。这可能是皮质下缺血性血管病不同临床转归的原因所在。另外一些研究则提示脑室旁WM L和弥漫性WML影响认知功能的不同部分,前者更多的是整体认知受损,后者更多的是运动障碍(如步态异常)[35]。

总之,SID与非 SID相比,有其特征性的危险因素及临床表现,尽管WM L和多发性腔隙性梗死的部位、严重程度等与抑郁间的关系尚存在争议,但相关性已经明确。与多发性腔隙性梗死相比,皮质下WML在 SID的发病过程中起着更加重要的作用。SID随着病变严重程度的增加,可以伴发认知功能衰退。

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