子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠的临床研究

王 利 卢爱妮

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014

宫颈妊娠在异位妊娠中罕见，清宫时常出现难以控制的大出血，传统上全子宫切除是此时惟一的治疗措施，随着人们对宫颈妊娠警惕性的提高，宫颈妊娠的早期确诊已有长足改进，治疗也多趋于保守，近年来介入治疗技术的成熟使宫颈妊娠保守治疗取得较好疗效。我院2005—2009年收治15例宫颈妊娠，采用超选择性子宫动脉灌注化疗和栓塞术终止妊娠，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 宫颈妊娠15例，年龄27～39岁，平均31.6岁；均有人工流产史，受孕次数最多为5次，平均3次，有剖宫产史11例。13例停经后阴道不规则出血，经阴超发现宫颈妊娠；2例在外院误诊为胚胎停止发育和不全流产，曾行清宫术，术中出血不止，经填塞压迫止血转入我院并明确诊断。

1.2 临床特点 15例均有停经史和阴道不规则出血，仅1例有下腹痛，停经5～11周，以停经后无痛性阴道出血为主要特点；尿HCG均为阳性，入院时血β-HCG最高稀释度在1029.5～35700mIU/ml。

1.3 妇科检查 9例宫颈稍膨大、增粗，外口松驰；4例明显增粗膨大如桶状，大小约10mm×8mm×6mm，整个子宫呈沙漏状；1例宫颈阴道部前壁饱满，向前方有一 60mm×60mm×50mm的突起，质硬；1例宫颈光滑，无明显增大。宫体正常大小或稍大，双侧附件无异常。

1.4 彩超检查 （1）宫颈形态异常，11例宫颈管内可见妊娠囊回声，直径17～31mm，部分可见胚芽、胎心，5例宫腔下段至宫颈管内可见不均质包块，3例宫颈肌层明显变薄。（2）妊娠囊附着处血流信号丰富，1例妊娠囊周边及子宫下段可见较丰富血流信号，部分呈动静脉瘘。（3）1例伴多发子宫肌瘤。

2 治疗方法

常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F动脉导管鞘，引入5F Cobra导管，分别行双侧子宫动脉超选择性插管，成功后行数字减影血管造影（DSA），了解子宫动脉情况，再分别于双侧子宫动脉内注入化疗药物，本组11例患者选择甲氨蝶呤单侧25mg作为灌注化疗药物，4例患者选择卡铂单侧150mg作为灌注化疗药物，然后用明胶海绵颗粒栓塞。

术后右下肢制动6h，穿刺点用弹力绷带加压包扎18h，平卧24h；监测穿刺点有无渗血及右下肢足背动脉搏动情况；术后给予抗生素预防感染及护肝、止痛、止吐等对症治疗；使用卡铂者嘱术后患者多饮水，减轻药物不良反应。每周复查血β-HCG，定期复查B超，观察其动态变化。

3 结果

14例均成功实施了子宫动脉灌注化疗加栓塞术，术后出血迅速停止，血β-HCG明显下降，术后1～3d行清宫术，术中仅有少量出血，其中1例宫颈残留物较多再次清宫，术后病理结果均为绒毛组织及蜕膜。

1例因妊娠囊周边血流信号丰富，呈动静脉瘘，行栓塞术后清宫时仍出血较多，血β-HCG高达20282mIU/ml，遂行宫颈切开取胚术，并清除陈旧性血块，术后血β-HCG迅速下降，术后病理结果为绒毛组织。

11例行MTX灌注患者血β-HCG于术后1个月恢复正常；4例行卡铂灌注患者，术后血β-HCG下降幅度较大，均在术后15d左右恢复正常，个别患者1周即降至正常。宫颈无残留物，血β-HCG降至正常者为临床治愈出院。随访至今15例患者月经均正常。

4 讨论

宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器等造成黏膜炎症有关［1］。由于宫颈妊娠发病率低，早期临床表现不明显，故早期诊断较为困难，要加强对阴道流血的认识及对宫颈形态的观察，妇科检查无异常时，彩超是其主要诊断方法，可检测动脉位置、滋养层浸润宫颈间质情况、确定妊娠部位，并为鉴别诊断提供帮助。

宫颈妊娠一经诊断，需立即清除妊娠胚胎，经股动脉穿刺将杀胚药物注入双侧子宫动脉下行支后再进行栓塞，其优点在于：（1）直接阻断宫颈血流，胚胎缺乏血供，发生机化坏死。（2）栓塞后再行清宫术，因栓塞血管尚未复通，术中出血明显减少。（3）将化疗药物直接灌注于子宫动脉下行支内，可使药物疗效提高2～22倍［2］，全身不良反应小，同时栓塞子宫动脉后，能迅速减少靶器官的血流量，使得靶器官的药物浓度在较长时间保持较其他部位高 13～15 倍［3］。（4）保留年轻妇女的生育功能，提高其生活质量。（5）明胶海绵颗粒可被机体吸收，栓塞血管再通有利于下次妊娠。所有患者在治疗中和治疗后无严重并发症，说明该技术具有较高的安全性。

本文选用MTX或卡铂作为灌注化疗药物。MTX是对滋养细胞高度敏感的抗代谢化疗药物，主要通过抑制二氢叶酸还原酶及胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制滋养细胞增生，导致胚胎死亡而达到治疗目的。MTX血浆蛋白结合率为50%～85%，呈三相消除，t1/2分别为0.75h、3.5h及2.7h，半衰期短，杀胚作用在 24h 内达到高峰［4］。

卡铂属第二代铂类复合物，是细胞周期时相的非特异性药物，通过与DNA的相邻鸟嘌呤基团结合而产生链间和链内的交联，阻碍DNA合成及复制，从而抑制滋养细胞的生长，导致胚胎死亡。卡铂在人类血浆中的半衰期较长，t1/2约29h，在体内大部分不与血浆蛋白结合，稳定性高，蓄积少［4］。卡铂为浓度依赖性药物，腔内注射其药物浓度较全身用药要高2～8倍，而半衰期延长9倍。余新林等采用经皮选择性动脉灌注铂类抗癌药和选择性栓塞胚囊供血动脉相结合的方法综合治疗子宫颈妊娠，取得良好的效果［5］。目前应用卡铂作为介入化疗药物治疗宫颈妊娠的报道国内尚少，从本文结果来看，与使用MTX比较，使用卡铂具有疗效好、恢复比较快的特点。

综上所述，超选择性子宫动脉药物灌注及栓塞术具有安全可靠、止血迅速、创伤小、恢复快等优点，在挽救生命的同时，保留了患者的生育功能，对宫颈妊娠尤其是大出血患者，它是首选的治疗方法。我们发现应用卡铂治疗宫颈妊娠有使血β-HCG下降迅速，临床恢复比较快等优势，在治疗效果上要优于MTX，但卡铂作为灌注化疗药物的样本例数较少，和MTX的比较，本文仅从作用机制、血浆蛋白结合率以及半衰期等方面予以简单阐述，其是否值得在临床广泛推广，是否能为宫颈妊娠的治疗开辟一条有效、安全的新途径，仍需要大量临床观察及研究。

［1］王舍必.宫颈妊娠的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，l999，34（5）：315-317.

［2］单宏鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学［M］.广州：广东科技出版社，1998：48-50.

［3］戴钟英.米索前列醇在足月妊娠引产中的应用［J］.实用妇产科杂志，2000，16（3）：124-125.

［4］方淑贤，杜光，方建国.临床药物指南［M］.北京：北京科学出版社，2005：106，127.

［5］余新林，张小莉，郭丽.介入治疗在子宫颈妊娠中应用的临床研究［J］.医药卫生，2008，37（2）：182-185.