小切口胆囊切除术的临床分析

吴新征

湖南娄底市卫生学校外科教研室 娄底 417000

小切口胆囊切除术（minicholecystectomy.MC）是近年微创外科（minimal in vasive surgery MIS）技术在胆囊切除术中的应用方法之一。随着科学技术的不断发展，在现代最小创伤手术的思想指导下，近几年来经典胆囊切除手术也在向减少创伤、减少并发症的方向发展，小切口胆囊切除术已作为卫生部“十年百项”计划的项目之一向基层医院推广［1］。它与腹腔镜胆囊切除术 （LC）和常规胆囊切除术成为胆囊切除的主要方法，均被认为是安全的术式。2007-01～2009-05我院选择性施行小切口胆囊切除术48例，效果满意，现将体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组48例中男16例，女32例。年龄18～72岁，平均52.5岁。诊断：慢性结石性胆囊炎41例，慢性胆囊炎5例，胆囊息肉2例。术前并存病：高血压3例，糖尿病1例，冠心病1例。术前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），无 1例发现胆漏、腹腔出血、感染、胆道损伤等，术后不使用止痛药，绝大多数患者当日可自行下床活动，次日进流质。

1.2 手术方法 常规术前准备，采用硬膜外持续阻滞麻醉或静脉复合麻醉。平卧位，注意胆囊部位对准胆囊桥，消毒、铺巾。按术前设计，采用右上腹经腹直肌切口。切开皮肤4～6cm，电刀切开皮下脂肪，分离腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打开进腹。进腹后常规查明胆囊、肝脏、胆总管、胰腺及胃、十二指肠情况，抬高胆囊桥，以纱布向内下推开大网膜等组织，以深细的腹部拉钩协助显露胆囊，如果囊内张力过高提取困难时，可使用7～9号针头抽除部分胆汁。再根据胆囊的病理改变和术者的经验选用顺行切除法、逆行切除法或顺行加逆行切除法切除胆囊，妥善处理胆囊管残端，缝合胆囊床，再次了解胆总管情况，冲洗腹腔，清点物品，胆囊床一般无需安放引流条，放平胆囊桥，关腹，皮肤缝合4～5针。再消毒皮肤，敷以无菌敷料，腹带保护，送回病房。

2 结果

无手术死亡。平均手术时间40min，切口缝合3～4针，或采用可吸收线皮内缝合。术后平均住院时间5d，43例（89.6%）病例当日可下床活动，40例（83.3%）病例术后次日进食流质。并发症：无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生，切口脂肪液化1例，粘连性肠梗阻1例，经对症处理痊愈出院。

3 讨论

随着医疗技术的进步及患者要求的提高，胆囊切除术在近年来有了很大的发展。单纯性的胆囊切除的术式主要有传统胆囊切除术（OC），腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC）。 目前，在LC迅速开展的启发下，MC已引起人们的普遍关注。

3.1 本术式优点 小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，及较传统开放法胆囊切除术的并发症少，可直视下操作等特点。其主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊病变，而对体形肥胖患者、粘连重、合并胆总管结石、癌变等复杂情况不宜采用。小切口胆囊切除术切口为4～5cm，对腹壁肌肉损伤有较大程度降低，皮肤缝合仅5针左右，因而给患者的精神负担明显减少，以上均利于术后的早期活动和快速恢复。由于进食早，恢复快，补液量和抗生素的使用量均明显少于经典性胆囊手术，从而住院费用得到了控制。以上种种因素使患者及家属都乐意接受该种手术方式的胆囊手术，出院满意度调查达100%。

3.2 手术切口选择 本组患者全部采用右上腹经腹直肌切口，长4～6 cm，暴露较好，手术时间平均72min。我们认为右上腹经腹直肌切口行胆囊切除是可取的。小切口胆囊切除术具有切口小，损伤小，美观，术后疼痛轻，可早日下床活动，不需要特殊昂贵器械，住院时间短，可直视下操作，遇困难可及时延长切口操作等优点。缺点是因切口小致手术野暴露差和深部操作带来的潜在危险，特别是胆道损伤的危险性更大［2］。我们认为要顺利完成小切口胆囊切除并预防并发症发生必须注意以下方面：（1）术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和术中应变能力。（2）良好的麻醉是手术成功的重要因素。（3）术前超声、CT等检查预测手术难易程度选择适应证。（4）操作过程中始终明视三管结构，遵循直视下对胆囊三角的分离、结扎、切断的操作要求。胆囊张力高、结石嵌顿，不应强行分离，可采取先胆囊切开减压，胆囊切开取石等，使手术视野更清楚，操作变得容易，胆囊顺行结合逆行切除或大部切除均能有效避免胆道损伤。（5）术前明确诊断避免遗漏明显的胆道外疾病。（6）剥离胆囊时充分利用电刀切割，操作简单，出血少。（7）一旦手术中发生意外或特殊情况、难以控制的出血、局部解剖异常、广泛粘连、萎缩性胆囊炎及Mirizzi综合征等，应果断延长切口，以免发生本可避免的严重后果。（8）对术中解剖不清楚者，牢记“辨-切-辨”的三字程序，必要时应采用先穿刺再解剖的方法或术中胆道造影，辨清三管关系［3］。（9）注意引流，切口术后认真换药。

3.3 MC术中几种特殊情况的处理 （1）若胆囊张力过大影响术野和操作时可穿刺抽吸减压。（2）对巨大结石或充满型结石致胆囊增大，可行先取石后切除术。（3）对高度萎缩的胆囊分离困难或无法分离时，在做好胆囊管处理的基础上，做部分胆囊切除术，残留的胆囊黏膜用电凝处理。（4）出现其他情况时，不能用MC解决的可随时扩大切口。（5）疑有肝胆管结石或总管结石时可随时用手提B超仪或纤维胆道镜以及术中经胆囊管胆管造影，明确诊断［3］。

小切口胆囊切除术不需特殊器械，具有术后恢复快、并发症少、延长切口快、住院时间短、切口小、美观等特点，如能选择好适应证，是一种安全可行的术式，但普通器械小切口胆囊切除术由于术野狭小，操作困难，不易配合，故不仅要求术者要有丰富的胆囊切除经验及熟练的操作技巧，而且要有独立操作完成胆囊切除的应变能力。

［1］夏穗生.临床外科诊疗关键［M］.南宁：广西科学技术出版社，2001：376.

［2］ 王崑，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露［J］.中国实用外科杂志，2008，28（3）：239-240.

［3］徐书福，许玉友，邹米红.小切口胆囊切除术不同方法的探讨［J］.肝胆外科杂志，2002，10（2）：127.

［4］李留峥，罗开元，罗廷光，等.小切口胆囊切除术胆管损伤的预防和治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（12）：853.

（收稿 20098-10-18）