食管癌术后胃食管反流的临床研究

宋继东 付天泽 许金生

河南焦作市温县人民医院外一科 焦作 454850

食管癌切除术后的重建术绝大多数采用食管胃吻合术，但患者术后常发生不同程度的胃食管反流，是术后长期甚至终生存在的并发症，而且大多数认为是食管切除手术不可避免的结果，其发生率高达50%～70%［1］。本文通过对用不同的手术方式治疗食管癌420例患者的临床资料进行总结分析，以探讨降低食管癌术后胃食管反流发生率的最佳术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2000-01～2008-01我科共手术治疗食管癌患者 420例，其中男 272例，女 148例，年龄 37～76（平均62）岁。其中胃经食管床途径颈部吻合96例（A组），胸内吻合184例（B组）,胃代食管经胸腔途径吻合140例（C组）。

1.2 随访情况 采用家访、电话、及门诊复查相结合方式，3组病例随访1年，随访间隔为2个月1次，随访内容为患者术后有无胃食管反流症状，如颈部或胸骨后烧灼样疼痛、反酸、呕吐等。

1.3 统计方法 组间差采用检验分析。

2 结果

A组胃食管反流 35例，发生率36.5%，B组胃食管反流75例，发生率40.8%，C组胃食管反流73例，发生率52.1%。A组胃食管反流率低于B组，2组有显著性差异（P<0.05），C组胃食管反流率明显高于A组，2组有统计学意义。

3 讨论

胃食管反流是食管癌切除术后的常见并发症，是导致反流性食管炎的直接原因，严重影响患者生活质量［2］,甚至误吸而危及生命。其原因是食管癌切除胃食管吻合术后由于解剖学的重大改变，使正常食管的抗酸反流机制如膈肌脚的“弹簧夹”作用、胃底与食管间的His角、腹段食管和食管下端括约肌作用遭到严重破坏，胸腔负压和腹腔正压促发通过吻合口的反流［3］。为此，临床工作者探索了许多抗反流手术方式，但迄今效果不能令人满意。

本研究显示，A组中胃食管反流发生率明显低于B组，差异有显著性，这与Shbuya S等［4］报道的结果一致，其原因：（1）胸内吻合吻合口在胸腔内，使胃腔、吻合口及残余食管形成等负压的共同腔，而吻合口在颈部不受胸腔内负压的影响。（2）吻合口周围颈部肌群及软组织对吻合口及残余食管的挤压，使之在腔内形成了高压区。（3）在直立或半卧位的状态下，由于重力的作用高胃吻合较低胃吻合反流的机会少。（4）胃上提包套式吻合术使插入胃腔内的食管残端有防止反流的瓣膜作用［5］。以上四种因素共同作用的结果在一定程度上阻止了胃内容物的反流。

本组资料显示C组中胃食管反流发生率明显高于A组，有统计学意义。其原因是：（1）胃在纵隔内维持了原解剖关系，有助于保持胸腔内脏器的正常位置和生理功能。（2）替代胃呈直线位无张力，利于胃内容物的排空。（3）心脏有节律的搏动传至胃壁加速了胃的排空，减少胃潴留，主动脉弓对胃壁的压迫形成了新的第二狭窄［6］，可引起“阀门”样作用因而减少了术后胃内容物的反流。

为防止食管癌术后胃食管反流，学者们采取了许多办法，除采取半卧位和应用抑制胃酸分泌的药物外，还采用食管切除时附加抗反流手术，以期达到抗反流作用，改善术后反流的症状的效果。但到目前为止，各种治疗方法仍存在争议，综上所述，我们主张：（1）尽量行食管次全切除颈部包套式吻合。（2）胃代食管均经食管床。此术式不仅可以有效的降低术后胃食管反流的发生率，还有如下优点：①减少切缘癌残留。②防止再发癌的发生。③发生吻合口瘘时，处理简单治愈较快很少危及患者生命。④胃在纵隔内避免了对心肺的干扰和压迫。

［1］刘彦中，张丽青.胸腔胃与纵隔胃的临床研究［J］.现代医药卫生，2004，20（18）：1869.

［2］付茂勇，赵雍凡，阎齐，等.食管贲门癌切除食管胃分层吻合术患者生活质量评价［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：101-104.

［3］傅诚强编译.食管切除术后反［J］.国外医学外科学分册，2004，31（5）：302，封面.

［4］ Shbuya S,Fukdo S,Shineha R,et al High incidence of reflux esophagus,it is observed by routine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy ［ J］.World J Surg 2003,27：580-583.

［5］邵令方，王其彰.新编食管外科学［M］.石家庄：河北科学出版社，2002：513-520.

［6］杨林，张汝刚，毛友生，等.胃经食管床食管胃弓上吻合术治疗食管中下段癌［J］.中华肿瘤杂志，1996，18：37-40.

（收稿 2009-11-03）

（English Corrected By Priya Pradhan）