严重血小板减少症产妇行剖宫产术的麻醉管理

张利苹 王 俭 刘长琦 李淑敏

郑州人民医院麻醉科 郑州 450000

妊娠合并严重血小板减少的孕妇，常因凝血功能异常在分娩过程中导致大出血及新生儿颅内出血等并发症，故产科医生多选择剖宫产结束分娩，麻醉围手术期处理的风险明显增加。椎管内麻醉导致硬膜外血肿甚至截瘫的危险，而采用全身麻醉使用麻醉性镇痛药、镇静药，较易透过胎盘对胎儿产生呼吸抑制作用，此时对麻醉医师来说是一个严峻的挑战，现将2008—2009年我院15例妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产术的麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 妊娠合并血小板减少症的产妇诊断标准：血小板（plt）＜100×109/L,孕妇年龄在（28±3）岁，孕龄（38±2）周，术前plt30～80×109/L，其中妊娠合并高血压7例，先兆子痫3例，特发性血小板减少症5例。

1.2 麻醉选择和手术前处理 15例妊娠合并血小板减少症的产妇均选择全身麻醉，对于血小板数量＜80×109/L的，术前输入10～20U浓集血小板后再行剖宫产术，术前均肌注立止血2KU。

1.3 麻醉方法 病人入室后开放静脉，静注地塞米松10mg，长托宁（盐酸戊乙奎醚1mg），病人面罩吸氧，常规心电监护，消毒铺巾同时大流量（7L/h）面罩吸入七氟醚，5～10min后，病人意识消失，心率90次/min左右，SO2100%，血压下降30%左右，七氟醚的浓度降至2L-3L/h维持，如呼吸抑制，SO2下降，可手控呼吸，维持呼吸，由手术医师在手术切口处及周围用0.5%利多卡因行局部浸润，静推丙泊酚，用量为1～1.5mg/kg，快速取出胎儿 （一般3～5min）胎儿取出后快速静推芬太尼0.2mg,丙泊酚 2mg/kg，万可松 8mg，快速行气管插管，继以丙泊酚、雷米芬太尼微量泵维持一定的麻醉深度，血压在30%以内波动，手术顺利，无1例大出血病人，麻醉效果比较满意，其中有2例病人在取胎儿时躁动明显，无1例胎儿出生后窒息，评分在8-10分。

2 讨论

围手术期血小板减少症产妇的麻醉具有特殊性，也是麻醉管理与选择的难点，在孕妇中，血小板减少症发生率为7.6%，临床常将血小板减少症分为轻、中、重度，100～150×109/L为轻度，50～100×109/L 为中度，低于 50×109/L 之间为重度［1］，有专家认为［2］plt50～100×109/L 的产妇，如果无明显凝血功能障碍及严重的产科合并症可行椎管内麻醉，但有术前plt为81×109/L的产妇行硬膜外麻醉引起硬膜外血肿致截瘫的报道，严重的plt减少症＜50×109/L的产妇常与高血压或妊娠期免疫功能紊乱有关，对此术前应合理输注浓集血小板，应用激素和立止血，静脉输注血小板可直接提高血小板数量，短期内弥补血小板数量不足常能起到很好的作用［3］。输入一个单位的血小板理论上可提高病人plt5～10×109/L，具体的增加数量和存活时间取决于病人和血小板新鲜程度，立止血具有凝血酶和凝血酶样活性，有助于出血部位凝血酶的形成还可直接代替部分凝血因子的作用，肾上腺素皮质激素可改善毛细血管脆性减低，本研究15例全麻下出生的新生儿无1例1min后出现窒息。

丙泊酚是目前国内外研究的对孕妇及胎儿不良影响小的一种静脉麻醉药物，具有起效快，清醒半衰期短，苏醒完全的特点，丙泊酚可通过胎盘，常规剂量时，对胎儿没有明显影响，七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，理化性质在常温下稳定，血气分布系数0.63，其诱导迅速，清醒也快，有较好的镇痛作用，对呼吸道没有刺激，很少引起喉痉挛，对心血管系统的影响很小，很少通过胎盘抑制胎儿［4］，因此我们采用静吸复合全身麻醉辅以局部浸润麻醉既能起到良好的镇静、镇痛作用，又确保呼吸道通畅，便于手术操作，本研究此种麻醉方法不仅麻醉效果满意，镇痛、镇静好，Bp、HB、SO2平稳，而且由于产科医师快捷的手术操作，切皮至胎儿娩出时间快，药物通过胎盘屏障的量相应减少，对胎儿、新生儿循环、呼吸影响小，充分证明静吸复合麻醉辅以局部浸润麻醉比较适于严重的血小板减少产妇剖宫产术。

总之，对妊娠合并血小板减少症的产妇，临床预测其危险性，最重要的仍是有无凝血功能紊乱的病史及体征，在合理的选择麻醉药物的基础上，既要尽量缩短I—D间期和U—D间期，又要做好防止产妇误吸和新生儿复苏准备。

［1］ 张云南，单渊东，李蓉生，等主编.血液病学［M］.中国协和医科大学出版社，2004：782-789.

［2］刘玉秋，李娟，李华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者行剖宫产术的麻醉处理［J］.山东医药，2005，45（13）：60-61.

［3］刘菊英，肖峰，李云涛，等.分娩前血小板计数与凝血功能筛选试验的临床意义［J］.中华麻醉学杂志，2002，22：112-113.

［4］韩传宝，刘华，钱燕宁，等.血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（6）：449-451.

（收稿 2009-10-08）