平山病的诊治进展

郭 剑,陈逊文,曹正霖

(广州中医药大学附属佛山市中医院骨一科,广东 佛山 528000)

平山病(Hirayama disease,HD)最早是由日本学者平山慧造(Keizo Hirayama)等[1]在 1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病,主要特征为单侧前臂尺侧肌萎缩,故又称青少年上肢远端肌肉萎缩(Juvenile muscular atrophy of the distal upper extremity)。目前,全球报道不超过 1 500例,其中,相当大一部分在日本、亚洲其他国家及欧美等国家[2],散在发病,罕见家族史[3]。

本病起病隐匿,好发于青少年,15-25岁为发病高峰,男性多见,男女之比约 20∶1[2]。患者病后 1-5年病情开始稳定,但极少数患者肌肉萎缩仍缓慢进展。随着世界医疗技术的不断提高,尤其影像学及辅助检查的广泛应用,我国对此病的报道随之增多,此病临床上与运动神经元病相似,但预后不同,故提高对此病的诊断和治疗是非常必要的,现就此病的诊治等介绍如下:

1 临床表现

典型的临床表现为一侧上肢远端肌肉萎缩、无力。肌萎缩最早起于手部,随着病变的进展,少数至上臂;多数为单侧损害,亦有不对称的双侧损害,肌肉萎缩以手小肌肉为主(骨间肌,大、小鱼际肌,以尺侧明显),肱桡肌相对轻,呈“斜坡样”改变。萎缩的肌肉有相应的轻中度肌力减退,多数患者有“寒冷麻痹”,即手暴露在寒冷环境下无力症状明显加重;“伸展束颤”即束颤在安静状态下不明显,但在手伸展时常发生。受累的肢体腱反射对称正常,也可减弱或消失,但无疼痛麻木等感觉障碍的表现,无锥体束征、发射异常、括约肌功能障碍等。

2 电生理检查

2.1 常规肌电图提示神经源性损害[4]对侧无萎缩的同名肌肉也可见神经源性损害,但神经传导速度正常,F波缺如或潜伏期延长。少数病例出现运动传导速度减慢,Hirayama等[5]在年轻人一侧上肢肌萎缩首例尸检中发现颈膨大前角中央见质疏松、坏死,神经细胞减少、变性,前根纤维脱髓鞘、萎缩,即从病理改变来解释传导减慢。单纤维肌电图显示,在病情进展阶段,其纤维密度和颤抖值均有增加,而到晚期进展阶段时,纤维密度进一步增加,但颤抖减少。肌电图异常多为患侧 C6-8神经根分布区域,C7损害最为显著。

2.2 运动诱发电位 曲颈时运动诱发电位潜伏期延长,波幅下降;肌肉轻微收缩时,动作电位时限延长,波幅增高,呈巨大电位;用力收缩时,峰值电位增高,动作电位数量减少[6]。

2.3 交感神经皮肤反应 双上肢交感神经皮肤反应平均值较正常对照组明显延长,提示有无临床症状的上肢均存在交感神经系统功能的损害。

3 影像学检查

3.1 自然位 颈椎 X光线片正常。CT颈髓造影可发现88%的患者存在下颈髓轻至中度萎缩。但MRI平扫中阳性率只为 49%[2]。

3.2 颈部屈曲位 CT颈髓造影阳性率为94%。MRI平扫达87%可见硬膜囊后壁向前移位拉紧,使下部颈髓易位前置,颈髓受压及变平,前后径变扁,颈髓前角的非对称性萎缩;硬脊膜外的集簇状血管留空信号,增强扫描后呈高信号,推测为扩张的硬膜外静脉丛[7-8]。

4 发病诱因

对于快速发育的青少年,经常进行激烈的体育运动是发病的危险因素之一;同时,颈部反复进行屈伸运动或长时间维持屈颈的姿势,均可能导致已前置易位的硬脊膜从后方推压低颈段脊髓,从而加重血液循环障碍,引起脊髓前角发生缺血性坏死[9]。

5 发病机制

目前,发病机制尚不明确,但确定本病不是运动神经元病的变异型,可推测为:

5.1 生长发育因素 Toma等[10]研究 7例患者的生长曲线后提出,平山病可能是脊髓与硬脊膜之间的生长发育不平衡所致,根据他们对生长发育曲线与发病年龄的分析揭示:(1)平山病的发病年龄与患者身高的快速增长期相关;(2)快速增长期的结束与疾病趋于稳定期之间的紧密关联,即肌肉萎缩多在病后 2-4年出现,在快速增长结束后停止进展;(3)颈髓前根相对性缩短决定了此病病程具有自限性。在平山病的 MRI成像图像上前置的脊髓与其后方的硬脊膜之间存在很大的空间,很少能看到硬脊膜对脊髓形成压迫,而且在正常的情况下,随着颈部的屈伸,脊髓也会前后移动,颈屈曲处也可看到相应平面的脊髓变平,下颈段硬膜后壁与椎管后壁分离前移,国外又称“失连接现象”(Loss of attachment,LOA)[11]。

5.2 动力学因素 Hirayama等[12]据曲颈时的MRI成像显示 87%可见硬脊膜的位置和前后径出现动力学异常改变,而在颈部处于直立位时没有这些动力学改变的特点,推测:(1)患者反复的曲颈运动或长期维持曲颈的姿势可导致已前置易位的硬脊膜从后方推压低颈段脊髓,从而造成血液循环障碍,长期如此则引起脊髓前角发生缺血性坏死,继而引起继发性神经失用,最终出现运动神经传导的异常改变;(2)由于本病在日本的发病率最高,所以不排除人种因素。

5.3 无弹性、限制性的硬脊膜压迫 王向波等[13]在手术中发现硬脊膜早先被牵连的证据,另外术中超声脊髓活动减弱,病理组织学提示硬脊膜中弹性纤维减少,原有的起伏结构变直。脊髓诱发电位发现曲颈 3 min,波幅降低 34%,直立位后波幅迅速恢复到 98%。作者认为是异常的硬脊膜牵连限制作用所致。不但直立位有受限,而且屈曲位加重,考虑脊髓受限制性与非弹性的硬膜压迫是此病十分重要的发病机制。

5.4 其他 有学者根据 5例过敏史、兄弟及父子平山病家族史推测与变态反应、遗传突变可能有关,已有学者报道该病与超氧化物岐化酶(SOD1)基因突变有关[14],需进一步证实。

6 平山病的病理学表现

取萎缩肌肉活检可见典型的神经源性改变,但与运动神经元病不同,本病受累肌肉节段局限,病变程度相对较轻,萎缩的肌纤维分布不均,靶纤维少见,代偿性肥大多见,可继发肌病性改变[15],但是,肌肉活检并非临床诊断本病的金标准,只能作为临床参考。部分病例在电镜下观察示:肌纤维萎缩变小,肌节稍短,Z线及 M线都存在,肌丝分布正常。其他辅助检查如肌酶学检测、脑脊液生化以及常规、免疫检查均无异常。

7 诊断及鉴别诊断

7.1 诊断依据 临床表现:(1)青春期早期隐匿起病,男性多见;(2)局限性上肢远端、手指及腕无力,伴有手及前臂远端肌群萎缩;(3)寒冷麻痹和手指伸展时束颤;(4)症状为单侧或以一侧明显;(5)无感觉异常,颅神经损害,毒物暴露史,下肢、括约肌、脑干损害;(6)发病后数年间呈进行性(85%患者发病后 1-5年停止进展)。辅助检查:(1)电生理:肌电图检查示萎缩肌肉呈神经源性损害,对侧无萎缩的同名肌肉也可见神经源性损害,但周围神经传导速度正常。(2)影像学检查:自然状态下 MRI可见脊髓非对称性前角萎缩和硬膜外静脉丛扩张;曲颈状态下(平卧位曲颈下颌靠近胸部)MRI检查可见颈髓的硬脊膜后壁向前推移使下部颈髓受压[16],脊膜后有月牙形异常信号影。

7.2 判断标准 (1)肯定:具备“临床表现”和“辅助检查”各项;(2)可能:缺少“临床表现”中除第六项以外的一项,但具备“辅助检查”各项;(3)可疑:缺少“临床表现”中除第六项以外两项以上,但具备“辅助检查”各项,并排除其他可能相关疾病。平山慧造认为本病诊断的主要依据为临床特征,病程为自限性尤为重要,肌电图检查及 MRI发现椎管后壁前移压迫脊髓对诊断有重要意义[17]。

7.3 鉴别诊断 (1)进行性脊肌萎缩症:首发症状常为一只手或双手小肌肉萎缩、无力,渐累及前臂、上臂,远端萎缩明显,肌无力,腱反射降低,无感觉障碍及括约肌障碍,与平山病临床上相似,但进行性脊肌萎缩症的起病年龄多在 30岁以后,病程呈进展性,至少有两个部位受损,可波及延髓,磁共振成像显示受累脊髓和脑干萎缩变小,但平山病无此表现。(2)多灶性运动神经病:为非对称性的肢体远端的肌无力伴有肌萎缩,以上肢为主,无感觉及括约肌障碍,无锥体束征,与平山病相似,但多灶性运动神经病发病年龄多在 40岁以上,病程呈缓慢进行性,肌电图特点是运动神经出现特征性多灶性传导阻滞。(3)慢性运动轴索性神经病:是最近报道的一种周围神经病,临床主要表现为进行性肌萎缩、无力,感觉正常,但其电生理特点是复合肌肉运动电位波幅普遍性降低,可鉴别。(4)脊髓萎缩症:尤其是脊髓萎缩症 III型即青少年型,表现为下运动神经元损伤,肌萎缩无力,但多从四肢近端开始,病程呈进展性,为常染色体隐性遗传,基因检测可以鉴别。(5)普通脊髓型颈椎病:由于支配颈、胸、腰、骶的神经纤维在皮质脊髓束中从内到外的排列顺序,所以脊髓受压后运动障碍是先下肢后上肢,表现为步态笨拙、摇摆不稳、下肢无力、肌张力增高和出现病理反射,早期可出现动态 Hoffmann征(即患者在头颈部后伸状态下引出该反射),并多数有颈肩部麻痹酸痛等症状,可以与本病相鉴别。

8 平山病的治疗

8.1 非手术治疗方法 由于颈部过屈可能是平山病的致病因素,因此,Tokumaru等[18]采用颈托治疗,使下颌与胸壁之间保持一定距离,治疗后发现患者病程进展时间显著延长,肌力有所恢复,萎缩得到一定改善,尤其对病程短、轻型脊髓萎缩者效果显著,但治疗时间相对较长。袁泉等[19]利用颈托治疗11例,其中 3例已随访 1年零 8个月,病情无进展。中医治疗根据中医“脾主身之肌肉”及“治痿独取阳明”的理论,我院通过补中益气汤及归脾汤加减来治疗 10例平山病患者,效果良好,症状有相当的改善,故中医药治疗平山病有一定优势。

8.2 手术治疗方法 早在 1996年 Konno等[20]尝试用硬脊膜成形术 +脊髓松解术来治疗此病,并比较 5例患者手术前后动力学、影像学、超声学、脊髓诱发电位的变化及临床症状是否改善来验证手术的治疗价值。术中发现横向切开硬脊膜时,硬脊膜自发的形成一个间隙,验证了硬脊膜早先被牵连的观点。手术结果示:当硬脊膜被切开时诱发电位波幅迅速增高至正常的127%;术后颈部位于直立位时脊髓压迫现象消失;硬脊膜成形术 48 h后可观察到临床症状已改善,结果显示手术有效。随访证实手术能改善患者近期及远期神经功能。但目前,多数专家的观点还是倾向于非手术治疗。

随着我国医疗水平的提高,此病报道日益增多。本病多是在无意中发现,进展缓慢,预后较好,早期诊断、早期治疗相当重要。

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