颅脑微创手术的麻醉

黄运伯,田国刚

(中南大学湘雅海口医院 海口市人民医院麻醉科,海南 海口 570208)

颅脑微创手术是近年来开展的一项新技术,在脑部打开一个小窗口,利用高倍显微等先进技术开展做大手术,达到根治肿瘤目的,具有比传统手术损伤少、恢复快、美观等特点。本文就 2003年 1月至2007年 6月我院收治的 180例颅脑微创围麻醉手术期的经验总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例微创手术麻醉,男 93例 ,女 87例 ;年龄 0-20岁 13例,20-60岁 160例,60岁以上 7例。病种大致分为:动脉瘤 45例,颅内占位病变 104例,自发性脑出血 31例;ASA评级 IIV级。

1.2 麻醉方法 术前 30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品 0.5 mg;入室后平卧,吸氧去氮,全麻诱导:咪唑安定 0.1-0.2 mg/kg,芬太尼 2-6μg/kg,罗库溴铵 0.6-1.0 mg/kg或阿曲库铵 0.5-1.0 mg/kg静注,2%利多卡因表面麻醉,气管插管机械通气。麻醉维持:丙泊酚 4-12 mg/(kg◦h),异氟醚 0.5-2 MAC,并间断追加阿曲库铵或维库溴铵,切皮时追加芬太尼 0.1-0.2 mg,调整通气参数保持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)32-35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。术中手术操作时进行控制性降压,调节异氟醚吸入浓度大小或丙泊酚输注速度,使收缩压下降 20%-30%或收缩压为 80-90 mmHg,必要时用硝普钠或硝酸甘油微量泵入或应用艾司洛尔或美托洛尔间断静注控制血压和心率。术中根据血压、尿量、中心静脉压(CVP)及出血量多少进行补液,严格控制输入量。晶体与胶体比为 1∶1-1∶2。予甘露醇和地塞米松降低颅内压、保护脑组织。

2 结 果

180例手术病人均未出现麻醉并发症,麻醉诱导血压波动小,平稳。术中手术操作时血压控制在80-90 mmHg/40-50 mmHg,满足了手术的要求,手术中出血量少,平均出血量为 100-300 ml,术毕 180例均恢复自主呼吸,175例术后 2-6 h拔除气管导管。

3 讨 论

颅脑微创手术麻醉插管时既要循环稳定,避免血压过低而引起脑灌流不足,也应避免因插管刺激而引起心血管反应。血压过高则 ICP亦即突然升高,术中保持病人绝对安静。如麻醉诱导不平稳。血压骤升、呛咳、颅内压升降波动过大等,都会引起大出血危及生命或不能行微创手术治疗。选用合适麻醉药物,力求诱导平稳。咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、阿曲库铵静脉快速诱导后不仅能保持适宜的麻醉深度而且能降低脑氧耗量,减少脑血流量,降低颅内压。丙泊酚维持麻醉具有脑保护作用。吸入麻醉药异氟烷可使颅内压不同程度上升,但只要保持适度的过度换气,维持 ETCO232-35 mmHg,即可减轻或克服颅内压上升[1]。脑肿瘤手术术野小,位置深,阻断肿瘤动脉或关闭动脉瘤操作时易发生动脉血管破裂。利用吸入性麻醉药异氟醚具有降低外周血管阻力,产生剂量相关的低血压,较少影响心输出量和灌注的作用,同时具有降低脑氧耗,保护脑组织的作用,故尤其适用颅脑手术[2]。另外可控性操作强,待手术肿瘤夹闭后或肿瘤完全切除后,逐渐减少异氟醚吸入剂量,使血压恢复至术前血压,以便术者观察术野是否彻底止血,防止术后脑出血。

微创手术比一般普通颅脑手术要求麻醉平衡,术中分离和钳夹瘤组织和动脉时必须保证血管张力降低和颅内压降低,控制性降压首选加深麻醉方法简便有效,避免长时间降压引起重要器官缺血、缺氧。本组颅内压和血压控制平衡,病人均能达到要求。选择咪唑安定、芬太尼、依托咪醚,阿曲库铵、丙泊酚等药物麻醉维持未引起颅内压升高,具有诱导平衡、恢复快、对器官损伤小特点。丙泊酚还具有脑保护作用。此方法是微创手术较为安全的麻醉方法。

[1] 杭燕南.神经外科麻醉进展[J].国外医学与复苏分册,1981,2∶1.

[2] 王均炉,林 捷,林 海,等.异氟醚控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术病人血流动力学及组织氧合的影响[J].中华麻醉学杂志,1999,19(3)∶135.