有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折 68例

冷若琦,陈朝凯,苏 铖

(安顺市人民医院骨二科,贵州 安顺 561000)

有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折 68例

冷若琦,陈朝凯,苏 铖

(安顺市人民医院骨二科,贵州 安顺 561000)

目的探讨有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折的疗效。方法 我科 2006-2010年采用有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折 68例。结果 随访 10-18个月,平均(14.5±1)个月,1例患者骨折移位,其余 67例患者骨折全部愈合,骨折愈合时间为 8-22周,平均(11±1)周,术后 10-18个月取出内固定螺钉,平均(14.5±1)个月,膝踝关节功能恢复正常。结论 有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折有软组织愈合好、骨折愈合快、功能恢复好、费用低廉、内固定取出简便等优点。

有限内固定;石膏外固定;腓骨开放性骨折

开放性胫腓骨骨折是一种常见的严重损伤,处理不当可能发生伤口感染、坏死、骨外露、骨髓炎等并发症。严重者可造成肢体残废,处理较为困难。我科 2006-2010年采用AO拉力螺钉有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折患者 68例,疗效满意,现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性 52例,女性 16例;年龄 16-58岁,平均 33.4岁;入院时间为伤后 1-8 h,平均 4.8 h;致伤原因：车祸伤 42例,重物砸伤 14例,高坠伤 12例;骨折按 AO分类：A1型 6例,A2型8例,B1型 28例,B2型 22例,C1型 4例;软组织损伤按 Gustilo分类：1级 9例,2级 33例,3级(a)21例,3级(b)5例。对于 AO分类 A3,B3,C3型及软组织损伤 Gustilo分类 3级(c)类不在本次讨论范围。

1.2 治疗方法 病人入院后予无菌敷料包扎创口,并静脉应用大剂量抗生素,完善术前准备后在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下行清创术。先予碘伏刷洗创口周围健康皮肤,盐水冲净,常规消毒铺敷,以双氧水、盐水对创面进行反复冲洗后,用碘伏浸泡5min,盐水冲净,清创时由浅入深地仔细清除伤口污染,切除所有失活组织,积血与凝血块也应一并清除,并结扎破裂的小血管分支。血供有问题的深筋膜、皮肤一定不能姑息。带有软组织蒂的骨块(片)要注意避免损伤血供。对大的游离骨块(片)洗净后应放回,彻底止血,清创完毕后再次用双氧水、盐水冲洗伤口,碘伏浸泡创口。更换敷料、器械后先将腓骨切开复位,予 1/3管型钢板或髓内克氏针固定,在直视下胫骨骨折块复位,对有软组织蒂的骨块应注意保护,避免损伤血供,尽少的剥离骨膜。以 4.5 mm半螺纹拉力螺钉按 AO拉力螺钉技术予固定,较小的骨折块不能用螺钉固定者予放回原位,嵌于骨折端使之产生压力,拉力螺钉需两枚以上。闭合创面采用双侧减张后无张力下缝合,对于皮肤软组织缺损较大不能缝合者采用皮瓣转移术。术中放置引流管,并以石膏后托固定。术后接负压引流 48-72 h,应用大剂量抗生素 3-5 d。脱水、消肿治疗 5-7 d,术后第 2天指导患者进行患肢足趾及踝关节活动,大腿、小腿肌肉静态运动。术后加强换药,3周后拆除石膏行不负重功能锻炼。

2 结 果

本组患者住院时间 7-45 d,平均(19±2)d,随访 10-18个月,平均(14.5±1)个月,伤口Ⅰ期愈合56例,延期愈合 12例(经换药后愈合),无骨外露及感染病例。骨折愈合情况：5例术后 12周复片骨折直接Ⅰ期愈合,63例术后 6-8周骨痂生长,并予扶拐部分负重活动。骨折愈合时间 8-22周,平均(11±1)周,1例术后 4周复片,骨折移位,经重新切开复位、植骨、内固定后愈合。该组患者术后 10-18个月取出内固定螺钉,平均(14.5±1)个月,全部膝踝关节功能恢复正常。

3 讨 论

开放性胫腓骨骨折常为严重暴力所致,均有不同程度的污染、软组织挫伤及缺损,处理不当即会发生伤口感染、皮肤坏死、骨外露及骨髓炎。反复彻底的清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的首要步骤[1]。早期彻底清创,清除异物、坏死组织及血肿并彻底止血、引流、降低感染率、减轻患肢肿胀。直视下解剖复位骨折,骨折端的加压能创造一个绝对稳定的环境,使骨折端不存在任何形式的微动,从而有利于骨折愈合。而实现骨折块之间加压最简单和最有效的方法就是使用拉力螺钉[2]。有文献报道[3],解剖复位骨折块间加压固定愈合时间为 2.5个月。本组患者经早期彻底清创后,使用有限内固定加石膏外固定处理,骨折愈合时间与文献报道相符。严重胫腓骨骨折的骨折类型多变,骨折固定方法应根据骨折的类型、部位、软组织损伤程度、并发症等情况决定,方法力求简单牢固,有利于患肢恢复[4]。开放性骨折首先保证伤口彻底清创,急诊手术时根据骨折部位、骨折稳定情况、伤口污染情况、皮肤撕脱及软组织损伤情况、不过分强调坚强固定,而是有效固定[5]。本组患者采用拉力螺钉有限内固定加石膏外固定正符合有效固定的要求。单纯使用某一种方法,对骨折的复位、固定、伤口换药处理、关节功能活动及防治感染等要求较难兼顾。以往采用清创后跟骨牵引,骨折端不稳定,易造成软组织的再次损伤、受压等导致伤口感染、皮肤坏死、骨外露感染等,影响骨折愈合。采用钢板或髓内钉固定,骨折端稳定,但一旦出现感染则难以控制,最终须将内固定取出,手术失败。外固定器固定,远离伤口固定,骨折端稳定,但有针道感染和松动、骨延迟愈合或不愈合可能。本组患者经彻底清创,采用两枚以上 AO拉力螺钉固定骨折,创口早期通过减张、植皮或皮瓣转移闭合,术后加以石膏制动 3周,很好的克服了上述缺点,其优点总结为[3]：①早期稳定骨折端后,避免软组织再次损伤,也有利于软组织愈合。②拉力螺钉内固定对骨膜剥离少,对骨的血供破坏小,更利于骨折愈合。③石膏固定价格便宜,操作简便,患者较易接受。④3周后拆除石膏,可达到早期功能锻炼的目的,基本不影响关节功能。⑤腓骨的固定也对胫骨骨折的稳定起到一定的作用。⑥骨折骨性愈合后,不需住院,在局麻下行 1 cm切口就可取出内固定螺钉,操作简便,为患者节省大笔住院费用。本法也有缺点：①石膏固定不便于伤口换药和观察,早期不能活动关节。②拉力螺钉固定,早期不能负重活动。

综上所述,有限内固定加石膏外固定治疗胫腓骨开放性骨折,软组织愈合好、骨折愈合快、关节功能恢复好、费用低廉、内固定取出简便,适合我们基层医院采用。

[1] 田 伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社,2008∶482.

[2] Joseph Schatzker,Marvin Tile,著,彭阿钦,译.骨折手术治疗原理[M].北京：人民卫生出版社,2007∶9-10.

[3] 张保中,邱贵兴,高 鹏,等.组合式外固定架治疗胫腓骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(4)∶247-249.

[4] 陈 戈,余林薪,闵 捷,等.严重胫腓骨骨折治疗的探讨[J].中华实用医药杂志,2004,4(18)∶43-45.

[5] 王亦璁.近年骨折治疗观点的反思[J].中华创伤杂志,1998,14(1)∶1.

R 683.42

A

1003—6350(2010)14— 092— 02

冷若琦(1979—),男,贵州省安顺市人,主治医师。

2010-04-04)

◦护 理◦