外固定牵屈器治疗膝关节僵直 15例分析

刘明建,李建斌,陈根平,陈岳峰,黄文娟

(1.东莞市石排医院,广东 东莞 523330;2.岳阳市第三人民医院,湖南 岳阳 414000;3.汨罗市人民医院,湖南 汨罗 414400)

创伤所致的股骨干骨折、股骨髁和胫骨平台等膝关节周围骨折以及感染等引起的膝关节僵直在骨科临床比较常见,给患者的工作和生活造成极大的不便,临床治疗比较棘手[1]。2008年 7月至 2009年 12月,我们采用外固定牵屈器治疗膝关节僵直15例,取得了良好效果。现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例,男 9例,女 6例;年龄 18-56岁,平均 34.6岁;病程 7-18个月,平均 10个月。骨折内固定术 14例,其中股骨髁部骨折 3例,股骨干中、下段骨折 6例,髌骨骨折 2例,胫骨平台骨折 3例;交叉韧带损伤韧带重建术后 1例。术前关节屈曲度 15°-45°,平均 35°。

1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下进行股骨、胫骨外固定,于两侧纵连杆间安装关节铰链和牵屈拉杆。膝关节铰链对准膝关节的旋转中心,术后以1 mm/d的速度反向旋转牵屈拉杆,对膝关节进行拉伸,使膝关节内外粘连、挛缩软组织得到松解,避免强行屈曲所导致的关节软骨面的挤压和坏死,为牵屈膝关节作准备。定期拍摄膝关节 X线片,待关节间隙恢复满意后,旋转牵屈拉杆,以 1 mm/d的牵屈速度使膝前软组织产生一定的张力进而将膝关节缓慢屈曲。

2 结 果

15例患者治疗时间为 25-42 d,平均 35 d。膝关节功能评定参照 Judet疗效评定法:屈曲膝关节大于 100°为优 ,80°-100°为良,50°-80°为可,小于50°为差。本组优 8例,良 6例,可 1例,优良率为93.3%。肢体远端感觉麻木 1例,调整牵引后恢复;针孔感染 3例,局部换药及抗炎后感染控制,拔针后针孔愈合。

3 讨 论

膝关节是人体的一个重要关节,它有传递负荷、保存动量和提供包括小腿在内的活动动力匹配的功能。膝关节损伤后如不活动,4 d后可出现关节活动障碍,损伤的关节固定两周后就会导致结缔组织融合使关节功能丧失,病程大于 1年者多伴有伸膝装置挛缩[2]。伸膝装置粘连挛缩的主要表现为:髌韧带、髌骨、股四头肌肌腱、内外侧支持带与周围组织的粘连及挛缩。其次还包括骼胫束(屈膝小于 40°有影响)、内外侧副韧带、关节囊、髌下脂肪垫。另外,还有前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、半月板与周围组织的粘连及挛缩。

膝关节僵直治疗方法包括药物、手法推拿、手术、牵引、功能锻炼等。药物治疗是预防和减轻膝关节僵直的有效途径,中药治疗创伤性膝关节僵直仍具有其特色和优势,但不是治疗创伤性膝关节僵直的最直接有效的方法。膝关节粘连松解术和股四头肌成形术适应证为几乎所有类型的伸膝装置粘连挛缩;优点是显露充分、松解彻底;缺点是创伤大、出血多、易出现切口裂开、髌前皮肤坏死感染、术后体位性腓总神经麻痹、骨筋膜间室综合征、影响术后早期功能锻炼以及继发活动角度丢失等[3]。功能锻炼是防止发生并发症和及早恢复膝关节功能的主要途径,在治疗过程中起到重要作用,但单一的功能锻炼也不是治疗创伤性关节僵直的有效方法。手法推拿和其他疗法能够起到松解粘连、减轻疼痛等作用,是治疗创伤性关节僵直的常用辅助疗法,晚期使用暴力推拿治疗则可能引起关节内不必要的组织撕裂、髌股关节和股胫关节广泛受压导致软骨损伤、髌腱撕裂甚至股骨骨折等并发症。镜下膝关节松解只适用于以关节内粘连为主、程度较轻的膝关节僵直,且需熟练掌握关节镜技术的医生进行手术,价格也相对昂贵[4-5]。小切口松解治疗伸直型膝关节僵直具有切口小、创伤小、出血少等优点;缺点是暴露不够充分,易误伤周围组织[6]。

膝关节牵屈器治疗膝关节僵直具有以下优点:(1)创伤小,无需手术切口和广泛的粘连剥离、松解,膝关节远近两关节面骨端通过骨圆针和外固定支架连为一个整体,保持股四头肌等膝关节周围软组织的完整性,在持续牵引下使之延长。(2)出血少,为微创手术,有效避免了膝关节及周围软组织松解所致的大量出血和损伤。(3)安全有效,通过外固定支架的缓慢牵引,避免了既往传统松解手术所导致的切口感染、坏死、延迟愈合和神经血管损伤等并发症的发生。(4)在进行有效牵引的同时可维持肢体的有效固定,对于合并有关节周围骨折的膝关节僵直患者尤其适合。(5)患者在进行膝关节僵直治疗的同时,可以下地活动和进行髋、踝关节的功能锻炼,避免了长期卧床的诸多并发症。膝关节牵屈器治疗膝关节僵直宜在一年内进行,病程超过一年会影响手术的效果,有股四头肌纤维化挛缩者,需行股四头肌成形术。本组 15例,优良率为 93.3%,病程超过一年的 3例,屈曲膝关节分别为 55°、86°和 92°。

应用膝关节牵屈器,通过逐步延长粘连、挛缩的膝周软组织,使其松解以治疗膝关节僵直,是一种微创、安全、有效的治疗方法。

[1] 刘晓颖,张理平.创伤性膝关节僵直治疗新进展[J].江西中医药,2006,37(8)∶283-284.

[2] 王鸿雁,赵金忠,李凤新.小切口治疗伸膝装置粘连性膝关节挛缩[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8)∶650-652.

[3] 王振虎,孙辉生,袁燕林.膝关节僵直松解术后并发症的预防与处理[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6)∶537-539.

[4] 马丽艳,陈德生,张庆恩.关节镜技术在膝关节纤维性僵直中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9)∶537-564.

[5] 殷 力,许建中,鲍 恒,等.关节镜下松解治疗膝关节纤维粘连[J].医药论坛杂志,2009,30(13)∶59-60.

[6] 张启光,王友强,王年芳.小切口松解治疗伸直型膝关节僵直[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(3)∶378-379.