58例病人经皮肝穿刺胆道成形术的护理

郭 慧,曾素琴

胆道成形术(PTCD)是经皮肝脏穿刺,将导管送至狭窄的胆管内,球囊扩张并置入支架,将胆汁直接流入十二指肠,保持胆汁内引流和正常的胆盐肠肝循环,使胆道再通,成为治疗胆道良、恶性肿瘤的有效方法。2007年 1月—2009年6月,我科采用经皮肝穿刺行胆道成形术58例,现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 58例中男42例,女16例;年龄 32岁～76岁。病人均出现进行性黄疸、皮肤瘙痒、消瘦、乏力等症状,经B超、CT检查确诊胆管癌30例,胰腺癌20例,胃癌肝门部转移8例。病人经皮肝穿刺成功,在胆道内植入M TN型记忆钛镍合金胆道支架,术后开放胆道外引流,常规给予止血药和抗生素并支持治疗。病人黄疸缓解或消除,肝细胞功能恢复,为接受其他治疗,如化疗、放疗、动脉灌注提供了机会,减轻了心理负担,从而提高了生活质量。

1.2 方法 病人仰卧于导管床,右手抱头,确定穿刺部位:右侧腋中线与第8肋至第9肋间隙交界点,左肝管狭窄经剑突下入路,皮肤消毒铺无菌巾,局部麻醉后行经皮肝穿刺胆道引流术。做胆道造影,了解胆道梗阻部位、程度和范围,后插入导丝,送入球囊导管,通过狭窄段并反复扩张球囊至压迹全部消失,撤出球囊导管,置入胆道支架,然后放置外引流管,注入造影剂,观察内支架的位置及展开状态,了解狭窄段通畅情况[1],引流管固定于皮肤上,穿刺口周围消毒后用无菌纱布覆盖。

2 护理

2.1 术前护理 向病人介绍经皮肝穿刺胆道成形术的目的、方法及注意事项、消除疑虑心理。做抗生素、碘过敏试验,术前2 d应用抗生素及维生素K1。心脏、右胸、腰部备皮,术前4 h禁食,术前15 min注射山莨菪碱及地西泮各10 mg。

2.2 术中护理 建立静脉通道,补液。护士应熟悉所用器械及操作流程,包括各种导管、导丝、支架型号大小等。经皮穿刺前,嘱病人屏气,造影扩张及置入内支架时,嘱病人缓慢均匀呼吸。胆道是易感染系统,术中所用物品和器械均应保持无菌,术毕伤口无菌包扎。协助固定引流管,并保持引流通畅。

2.3 术后护理 病人术后平卧,避免突然增加腹压,给予心电监护,观测生命体征,记录液体出入量。加强巡视,多询问病人,观察腹部症状和体征,注意治疗前后对比,发现异常,及时通知医生。禁食或流食1 d。

2.4 心理护理 胆道成形术后,胆道引流管对病人的心理产生不良的影响。病人担心引流管脱出,对引流液的颜色和量的变化感到紧张,对生活起居、个人保洁不便及管道牵拉引起管周皮肤疼痛感到厌烦,因此,在护理过程中,护士主动向病人及其家属解释引流管的作用和重要性,介绍引流管护理有关知识,如:如何防止脱落,怎样洗澡,起床活动时引流管如何固定携带,引流液发生变化的原因等,减少病人忧虑、厌烦、紧张的情绪,使其身心得到充分的休息。

2.5 引流管夹闭试验 观察内支架胆道引流情况,若引流良好,14 d后拔出引流管;若内支架引流情况差,及时查明原因。引流管拔出前,病人仰卧位,拔出引流管后,右侧卧位6 h～8 h,观察穿刺口有无渗血。

3 并发症的防治及护理

3.1 胆道出血 术中导管刺激或损伤胆管内膜所致。一般发生在术后24 h内,病人表现为右上腹疼痛、烦躁不安、寒战、发热;重者可致胆管破裂,发生出血性休克。预防:术中使用前端柔软的导丝,送入导管鞘管必须在导丝的引导下,治疗全过程导丝头端均应留在十二指肠内。治疗及护理:应用止血剂,告之病人卧床休息,观察病人血压、脉搏及腹痛情况,若血压下降,腹痛加剧,立即通知医生处理。严重者在抗休克的同时,准备行剖腹探查止血治疗。本组病人6例有不同程度的出血,但未发生大出血。

3.2 假道形成 导丝通过胆管管壁狭窄段,如在假道内进行球囊扩张或置入内支架,可造成胆道进一步阻塞;如假道与腹腔相通时,可形成胆汁性腹腔瘘。使用软头超滑导丝,确认导管位于胆道内,再行治疗。对于假道形成至胆汁腹腔瘘应手术处理。术前做好物品准备工作,术中严密观察病人病情变化。

3.3 胰腺炎 由于支架阻塞胰管,使用网状内支架,如狭窄部接近胰管者,释放内支架前应准确定位。此外,应观察病人腹部情况。

3.4 支架内阻塞 早期阻塞:对管壁的扩张力过大,使胆道黏膜产生缺血性水肿或急性炎症反应。根据胆道狭窄部位及程度选择合适直径的内支架。本组1例病人出现早期阻塞,经治疗后症状减轻。再阻塞:内膜异常增生,支架移位,原发病灶增大造成外压性再狭窄或阻塞,表现为腹痛、高热、黄疸加重,碱性磷酸酶升高。积极治疗原发病,如抗肿瘤治疗,以延长通道通畅时间,加强观察,发现异常及时报告医生。

3.5 内支架移位 胆管收缩、蠕动致内支架游移至十二指肠内,通常可经肛门排出,严重时可致十二指肠穿孔及狭窄。对于内支架游移且可排出者行内支架再次置入术。造成十二指肠穿孔及狭窄者应行外科手术治疗。

4 出院指导

出院时向病人说明胆道支架是一种肽镍记忆合金,具有良好的生物相容性,植入人体内无明显副反应,且不影响以后的M RI的操作。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。适当锻炼,劳逸结合,避免腹部剧烈碰撞,防止支架移位或变形。术后1年内2个月～3个月复查1次,以后每年复查1次。若出现腹部不适,体重减轻,食欲减退,疲乏无力,大便颜色改变等症状,应随时就诊。积极治疗原发病。

[1]翟仁友.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].中华放射学杂志,1997,31:735.