县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

刘保连

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分。无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2]。现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨。

1 一般资料

随机抽取2007年—2008年本院出院病人的病案300份,按照《病历书写基本规范》标准进行分析。

2 缺陷分析

2.1 护理记录的客观性缺陷 护理记录的客观性,要求护士在书写护理记录时,要在对病人病情进行观察的基础上,客观反映病人疾病发生发展与诊疗护理的过程。对于危重病人的护理记录还应当根据相应的专科护理特点进行观察与书写。记录中有护士的主观判断,无客观依据。如病人呼吸急促,但无呼吸频次记录;伤口引流正常,但未描述引流的量、性状、颜色。不使用量化指标记录客观资料,经常使用“快”“慢”“正常”“平稳”“尚可”“一般”等语句来表述,如生命体征平稳、尿量减少、引流胃液少许、精神尚可、一般情况可、大小便正常等。

2.2 护理记录的真实性缺陷 护理记录作为病案中重要的信息载体,要求按照病人实际发生的情况如实的记载,并具有一定的证据效力,不允许有任何的加工和修饰。在记录时笔误或写错单位,未按要求改写,而是直接涂改,尤其对一些关键词句或重要数据进行涂改或字迹模糊。或者因字迹潦草,重要病情漏记或记录单其他原因需要重抄时,未得到原记录人配合,而一人笔迹抄毕,记录内容虽未改,但因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。有补写记录或者代写记录。有的护士由于法律观念不强,缺乏自我保护意识,如上一班的护士漏写记录或者漏签名时,下一班的护士为其补写或代写记录。

2.3 护理记录的准确性缺陷 护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合病人诊疗护理的实际过程。所记录的数据要正确,陈述清楚,准确应用医学术语。避免记录过于简单,字迹不清或涂改;对执行医嘱的记录应能准确理解医嘱的内涵。如执行“胃肠减压”医嘱后只简单记录为“给予留置胃管”;记24 h尿量的医嘱只记录“尿少”;没有具体尿量的记录;调整特殊药静脉输注速度应交代是否遵医嘱。在抢救危重病人时,应当在抢救结束后6 h据实补记,并加以注明。护理记录中病人死亡时间和医疗记录时间应一致。

2.4 护理记录的完整性缺陷 护理病历书写是一项细致而又十分重要的技术性工作,护理文书是一个集体创作,其质量是整体素质的体现,它有科学的内在规律和深刻的相互关联性。一份完整的护理病历应该全面准确的反映病人从入院到出院的过程中,医护人员的治疗思想,所进行的诊疗护理工作和病人的结果转归。保持各种诊疗记录在病人诊治进程中的协调一致、完整是十分重要的,但实际工作中往往被忽视,对病情变化、治疗护理效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录。如上一班记录中有“急查生化”“急查心电图”,而下一班无跟踪记录结果回报;病人有特殊主诉,医嘱有特殊检查和处理,但护理记录未能体现,如病人诉便秘,医嘱给予口服泻药,护士无病人排便情况记录;病人体温39.8℃,给予物理降温,之后没有降温后的结果及病人状况的记录;病人痰多,给予翻身叩背后无排痰情况记录。

3 对策

3.1 改善护理机制 对不同资质的护士进行分类,未取得护士执业资格的护士、实习护士书写的护理记录必须由上级护士及时审核、签字。实施弹性排班,保证各班次人力充足。在危重病人较多,工作繁忙的午间或夜班时,适当增加人员,使护士有充足的时间观察病情和完成护理记录书写,从人员和时间上保证护理记录书写的质量。建立激励机制,奖惩分明,从主观上保证护理病案质量。

3.2 加强护士业务素质的培养 护理文书记录是由护士群体共同完成的,护理记录书写质量反映了护士综合素质和整体水平,因此要加强对各级护理人员业务素质培养。通过举办各种专题讲座、业务学习、护理查房、疑难病例讨论、技能操作和知识竞赛等形式来学习本专科疾病的病理生理知识、临床表现、病情观察要点、护理措施等,提高护士的专科知识水平,做到在记录中突出重点,体现专科特征。对护士进行护理知识、护士行为规范、护患沟通技巧、病人心理护理等方面的培训,并定期进行考核,同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习,以提高整体素质。

3.3 加强法律知识和意识的教育,增强护士责任感 护理文书是病人住院期间护理过程的客观记录,在医疗纠纷“举证倒置”中起着重要作用。护理文书记录的任何文字都是重要的法律依据。对此要不断地进行法律知识的学习,学习领会《医疗事故处理条例》《病历书写规范》及护理质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整的书写护理记录,观察到什么,做了什么,就记什么。做到随操作、随观察、随记录,同时规定记录人为执行人[3]。而且护理文件记录必须与医疗记录一致,以避免不必要的纠纷[4]。

3.4 加强质控,严把护理病案书写质量 建立护理记录书写质量三级监控制度,护士必须有严格的质量意识,自我控制,把好自我记录质量关,进行自查自评、互查互评。护士长、科质控人员把好环节质量关,要从护理记录的形成过程抓起,每天检查、督促、指导,发现问题及时纠正,对存在的共性问题进行讨论分析,总结护理记录书写的经验,减少出院病案缺陷。护理部质检组把好终末质检关,对存在的问题及时反馈给科室进行整改。层层把关,实施环节质量与终末质量监控的有机结合。同时也可以通过开展护理病历评比、展示等提高护理病历书写质量。

3.5 加强医、护、患沟通,避免记录不符 医护记录不相符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生[5]。护士在发现医生记录与自己不一致时,应与医生核实情况,避免医护记录相冲突。另外护理记录的原始材料来源于病人,护士应深入病房,多与病人沟通,客观真实地收集病人资料,做到记录准确、真实。

[1]万群英,陈欢.医院护理记录缺陷分析与对策[J].全科护理,2009,7(5C):1391-1392.

[2]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2003:1.

[3]郭宝萍.护理记录中存在的缺陷与对策[J].护理研究,2005,19(4C):1109.

[4]王红,黄光红.新时期对护理文件书写的重新认识[J].护理研究,2003,17(4):491.

[5]邹立志,谭寿荣.临床护理观察学[M].广州:华南理工大学出版社,1997:68.