破伤风抗毒素过敏反应资料分析及对策

2010-11-22黄玉蓉李玉肖

护理研究 2010年15期

黄玉蓉,李玉肖

破伤风是常与创伤相关联的一种特异性感染,是一种严重的疾病,但是可以预防[1]。破伤风抗毒素(TAT)是破伤风类毒素免疫马的血浆经胃酶消化后用盐析法制得的液体或冻干抗毒素球蛋白制剂,用于治疗和预防破伤风。然而,对于人体而言,TA T是一种异性蛋白质,具有抗原性,人体注射后很容易发生过敏反应,发生率为5%～30%,轻者皮疹,重者休克,在使用过程中有致命的危险性,致死率1/10万[2]。如何保证TAT的安全注射,尽可能减轻TAT过敏反应给病人带来的危害,现分析了2005年—2009年TAT注射相关资料,并提出管理对策。现介绍如下。

1 资料分析

综合2005年—2009年注射破伤风抗毒素引发过敏反应的文献[3-21]:病例总数152例,年龄:7个月至68岁。抢救成功病例总数151例,其中 1例病人发生过敏反应 2次(间隔 20 d)。抢救失败死亡1例,焦玲[4]报道,1例病人TAT皮试后20 min观察结果,局部皮丘无红肿,硬结为1 cm,红晕2 cm,无伪足、无痒感,确定为阴性,将余液0.9 mL作肌肉注射,5 min后病人出现全身反应,气促、发绀,继之出现呼吸困难,面色苍白,意识丧失,抽搐及全身荨麻疹,经抢救无效死亡。

1.1 注射TAT不同时间发生过敏反应情况(见表1)

表1 注射T AT不同时间发生过敏反应情况(n=152)例

1.2 151例抢救成功病人TAT过敏反应症状分析发生过敏反应中,过敏性休克最严重,有12例,占7.89%;头痛头昏胸闷气急等症状发生率最高,有114例,占75.00%;皮肤过敏症状40例,占26.30%,且持续时间最长,赵清玉[18]报道 1例病人治疗3 d后过敏症状消失,7 d后再发,出现发热、淋巴结大、面部水肿、恶心呕吐、关节疼痛等症状,全身皮肤瘙痒,出现大片荨麻疹,治疗3周后痊愈。

1.3 151例抢救成功病人TAT皮试阳性结果与发生过敏性休克相关性分析发生过敏性休克病人的皮试结果:9例为皮丘直径>1.5 cm,周围红晕约4 cm;2例为直径>2 cm,周围红晕约5 cm;有的伴有硬结、皮丘红肿或多个伪足,有痒感。1例皮丘直径>1 cm,红晕>2 cm,无硬结与伪足。

1.4 151例抢救成功病人应用抢救措施与药物根据病人症状的不同,医护人员迅速给予相应的对症处理措施,给氧;抗过敏性休克:肾上腺素皮下注射;抗过敏药物:地塞米松静脉推注、加莫菲氏管或滴注,氢化可的松静脉滴注,地塞米松肌肉注射,葡萄糖酸钙静脉推注或静脉滴注,维生素C静脉滴注;抗组织胺药的应用:异丙嗪肌肉注射、苯海拉明肌肉注射、氯雷他定糖浆口服、口服赛庚啶、开瑞坦,口服西替利嗪、泼尼松;静脉推注50%葡萄糖液40 mL,平卧,保暖,头脚抬高30°,针刺人中穴等;纠正酸中毒,扩容,开放静脉通道,静脉输入706羧甲淀粉等。

1.5 抢救效果 152例中除1例抢救无效死亡外,其余151例均抢救成功,治疗痊愈。过敏症状最快缓解时间为3 min,过敏症状最快全部消除时间为10 min;过敏反应最慢缓解时间为5 h,最长痊愈时间为24 d。皮肤、消化系统等血清病型反应可持续至3周以上,好转后有再发可能。

2 TAT过敏反应的机制与症状

2.1 TAT对人体具有双重作用向病人提供该血清中抗破伤风痉挛毒素的抗体,以对抗破伤风的外毒素;破伤风抗毒素是动物血清制品,含有抗原性的特异性抗体,能刺激机体产生动物血清蛋白的抗体,从而造成Ⅰ型变态反应。破伤风抗毒血清再次进入处于致敏状态的机体,可通过与致敏肥大细胞和嗜酸性粒细胞细胞表面紧密相邻的特异性IgE桥联结合,致使致敏的细胞脱颗粒、释放组胺、白三烯、激肽和嗜酸性粒细胞趋化因子等一系列生物活性介质,并作用于效应器官和组织,产生一系列临床症状。

2.2 TAT过敏反应表现血清病:主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿,注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿,对血清病应对症治疗,可使用钙剂和抗组织胺类药物,一般数日至数十日即可痊愈;过敏性休克:可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。病人突然表现沉郁或烦躁、面色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗,血压下降,重症病人意识昏迷虚脱,如不及时抢救可能迅速死亡,轻者注射肾上腺素即可缓解,重者需要输液输氧,使用升压药维持血压,并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

3 TAT安全注射管理对策

3.1 询问过敏史与饮酒史,加强沟通和健康教育,做好知情同意工作唐利群等[15]报道,1例病人发生TAT过敏反应2次;第1次TAT脱敏注射后发生皮肤过敏反应,对症治疗后40 min痊愈;间隔20 d后,第2次行TAT脱敏,注射第1针注射后10 min发生过敏性休克,住院1周后痊愈出院。冯莉[22]报道,饮酒后1 h、3 h、5 h内 TAT皮试阳性率分别为 98.5%、75.3%、33.3%,且大量饮酒后的病人,机体处于高敏状态,易于导致过敏,建议饮酒病人7 h后进行TAT皮试,避免假阳性。秦振书等[6]报道,TAT过敏试验时致过敏性休克2例;李颂梅[20]认为,脱敏注射TAT过敏反应发生率为20%。焦玲[4]报道,1例病人TAT皮试阴性注射后5 min发生过敏性休克抢救无效死亡。本文统计资料说明,TAT注射全程及2周内均有可能发生过敏反应。

以上文献报道充分说明,TAT注射时存在较大风险。若处理不当可能造成病人生命危险与医患纠纷。因此,在注射前必须对病人进行知情同意与健康教育,以增加病人配合度。注射前必须询问病人有无饮酒史与过敏史,若大量饮酒,受伤时间未超过15 h,建议7 h后注射TAT;若病人有TAT注射过敏史,建议改用TA T免疫球蛋白。可参考潘燕等[23]设计制作的TAT注射告知书,说明TAT注射的重要性、不可替代性、危险性、减少危险方法、脱敏注射方法等,护士告知病人后,请病人签字;加强了护患双方的沟通交流,减少了医疗风险及护患纠纷。在TA T注射期间,病人外出发生过敏反应易错失最佳抢救时机。因此,将TAT注射的相关知识及注意事项做成健康教育处方发放给病人,便于病人在注射时阅读,强化病人的安全意识,避免病人在注射期间外出及饮酒等不当行为发生,当病人发生迟发性过敏反应时能及时到医院就诊,保证病人安全。TA T脱敏治疗后,必须重点观察30 min,特别是门诊病人。

3.2 TAT皮试液配制、注射方法与皮试结果判断标准目前TAT制剂常不足1 mL,为保证皮试液配制准确,可采用1 mL注射器缓慢抽吸原液(不存在任何气泡)加生理盐水至1 mL,推回0.9 mL到安瓿瓶内,留0.1 mL再加生理盐水至1 mL即成所需皮试液0.1 mL含15 IU标准剂量。按现行教科书规定用TAT 0.1 mL含15 IU做TAT皮试。在前臂腕横纹上三横指处与腕横纹平行进针做皮内注射[24],机械损伤小,注射药物无阻力,可减轻疼痛,减少假阳性发生。许颖等[25]建议采用“延时观察法”,观察时间可由20 min改为30 min,以减少假阳性的发生。秦振书等[6]采用延时观察法,皮试后30 min病人出现了过敏性休克;30 min观察时间既利于排除假阳性病人,又利于减轻过敏反应的程度,是个临床适用的合理观察TA T皮试时间。按护理学基础教科书标准[26]判断皮试结果,阴性:局部无红肿,皮丘不超过 1.0 cm;阳性:局部反应为红肿、硬结>1.5 cm,红晕超过4.0 cm,有时出现伪足、痒感,全身过敏反应、血清病型反应。

有文献报道,注射TAT不需要做皮试,这对于过敏体质者来说是非常不安全的,也不符合免疫学理论基础。郑昌炼[27]建议将皮试液改为0.1 mL含7.5 IU,扩大TAT皮试阴性标准,更改TA T阳性判断标准等以减少破伤风阳性率,减轻病人脱敏注射的痛苦。杨海芳等[28,29]建议,将TAT皮试阴性标准改为:皮丘直径<2 cm,红晕直径<4 cm,局部无痒感和全身反应;试行效果较好。陈孟青等[19]报道,1例病人 TAT皮试皮丘直径>1 cm,红晕>2 cm,无硬结与伪足;按常规行脱敏注射,间隔时间为20 min;注射第3针后8 min,出现头昏、胸闷,给予对症处理后30 min症状消失;4 h后遵医嘱行第4次脱敏注射后5 min,病人出现过敏性休克,经急救1 h过敏症状全部消失。此皮试结果按若一次注射后,观察30 min病人极有可能在院外发生过敏性休克,出现生命危险。在病人维权意识日益增强的形势下,推行有风险系数的创新性护理措施时,要慎行。

3.3 备好急救设施与药物,强化TAT注射的应急处理临床资料与本文统计资料显示,TAT注射过程中或注射后均可能发生过敏反应,危及病人生命。因此注射TAT的医疗场所必须配备充足的人力资源,至少1名医生,1名护士;医护人员要有高度责任心并熟练掌握TAT过敏反应的相关知识与急救技能;配备基本的急救器材与药品,如给氧设施,急救注射用药:如肾上腺素及肾上腺皮质激素(例地塞米松)、10%葡萄糖酸钙,异丙嗪、多巴胺、生理盐水、葡萄糖等,以保证当病人发生过敏反应时能在第一时间内给予准确、及时、有效的救治。

3.4 改进TAT脱敏注射的方法,必要时用破伤风免疫球蛋白替代 TAT TAT脱敏注射的时间,有的采用间隔 15 min,有的采用间隔20 min。段丽玲[13]报道,1例病人行脱敏注射第1针后,间隔15 min时注射第2针,2 min后病人发生过敏性休克,经抢救5 h后全部过敏症状消失。上述报道提示,间隔20 min脱敏注射TAT更安全。

TAT脱敏注射方法,按教科书规定结合临床实际情况常规是抽原液(原液不足1.0 mL的用生理盐水稀释至1.0 mL)0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL及余量各加生理盐水 1 mL行肌肉注射。临床实际工作中存在问题:对原液的保存和置放存在污染的可能;每次稀释增加了工作量;如果同时有几个外伤病人需要同时脱敏注射TAT,有增加差错发生的可能;此外,1.0 mL注射器抽吸精确但针头太短不适于肌肉注射,2.0 mL、5.0 mL注射器抽吸精确度低于1.0 mL注射器。孙连儿[30]报道,用5.0 mL注射器一次性将原液稀释至5 mL,分4次分别注射0.5 mL、1 mL、1.5 mL、2.0 mL;每次注射后更换针头,脱敏注射法注射530例,未发生过敏反应;此方法在实际操作时比常规操作节省了时间和工作强度,而且符合一份无菌物品只供一人使用的无菌操作原则,本人应用此方法行TAT脱敏注射多年感觉良好,值得临床推广应用。

杨海芳[28]认为,婴幼儿,强阳性病人禁用破伤风抗毒素,改用破伤风免疫球蛋白。强阳性病人:皮丘过大或虽不超过2 cm,但质地硬,中央发白,有伪足和痒感,有时伴有荨麻疹,呼吸困难等全身反应。赵秀玲等[11]认为,婴幼儿(0岁～6岁)由于免疫系统发育未完善,机体对变态反应的反馈调节作用差,加之体重轻于成人,体液量低于成年人,常规的脱敏注射法使TAT在体液中的含量是成年人的2倍～4倍,使大量变态原与体液内的IgE结合,发生过敏反应的几率高于成人。一旦对 TAT过敏,体液免疫调节低于成人,脱敏注射风险系数高于成人,本文统计资料中最小的一例发生过敏性休克的患儿为2岁[11]。此外,TAT脱敏注射婴幼儿配合度差,观察难度大于成人,建议婴幼儿采用破伤风免疫球蛋白替代TAT。

破伤风免疫球蛋白生产材料是高效价抗体人血浆,含有高效价破伤风抗体,具有很强的中和破伤风毒素的作用,一般无过敏反应,不需做皮试,只需注射 1次,操作简便,病人易于接受。因其是有高效、安全、无不良反应、临床易操作等特点,国际上普遍采用破伤风免疫球蛋白代替TAT,是TAT过敏病人良好的替代药品。

4 小结

TA T是防治外伤必不可少的药物,本文从临床报道的152例TAT过敏反应进行了总结分析,对TAT过敏反应的机制及症状进行了阐述,提出从加强沟通、健康教育、知情同意,TAT皮试配制、判断、注射,应急处理等方面加强TA T的安全管理,减少TAT过敏反应的发生几率及其危害,保证病人的安全,减少医患纠纷。可以看出,TAT注射的安全管理还需不断完善,TA T注射的各个环节还待进一步研究。

[1] 吴在德.外科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2002:188-189.

[2] 刘少青,贺晓晶.对破伤风抗毒素皮试阳性病人拒脱敏注射的看法[J].中华全科医师杂志,2006,5(7):420.

[3] 魏秀芬,王二妮.破伤风抗毒素临床合理应用[J].全科护理,2008,6(10B):2697.

[4] 焦玲.注射破伤风抗毒素致死1例[J].中国误诊学杂志,2008(14):3294-3294.

[5] 危丽华.婴儿破伤风抗毒素过敏反应 1例的护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(12):2904-2905.

[6] 秦振书,林会芳,魏彩红,等.TAT过敏试验致过敏性休克 2例[J].护理实践与研究,2005,2(5):62.

[7] 艾晶平,李珊秀,马海红.破伤风抗毒素脱敏治疗致敏 1例[J].中国社区医师,2005,21(21):48.

[8] 张伟,申育琳.脱敏注射破伤风抗毒素致过敏反应1例[J].中国疗养医学,2005,14(3):204.

[9] 陈秋华,陈素萍.脱敏注射破伤风抗毒素致迟发过敏反应1例[J].山东医药,2007,47(13):27.

[10] 张娟,李艳秋.脱敏注射破伤风抗毒素血清致过敏2例[J].临床军医杂志,2007,35(1):119.

[11] 赵秀玲,武德旺.脱敏注射破伤风抗毒素发生过敏的原因及对策[J].当代护士(学术版),2007(9):65-67.

[12] 涂友萍,涂亚萍.破伤风抗毒素脱敏注射致过敏性休克 1例报告[J].中国乡村医药杂志,2005,12(6):44.