心脏直视手术后病人个体化液体入量指导方法的研究

丁艳琼,康文斌,冯亚宇,郭俊艳

心脏直视手术后病人正确的液体管理对于维持良好循环状态和减少呼吸系统并发症起着重要作用[1]。心脏手术常受麻醉、体外循环造成的血液稀释、失血、输血、输液等因素的影响,术后易造成病人体内水分过多,经常使用大量利尿剂,液体入量控制也较严格,这些措施又可导致脱水。目前护士在病人的摄入液量的指导方面往往充分强调限制水分摄入的意义,缺乏具体性及可操作性,因此病人往往是限水过度,造成过犹不及,可能对病人的早期恢复造成不利的影响,故心脏外科体外循环术后病人的液体管理是一个常见的护理难题。本研究旨在探寻个体化的病人摄入液量的具体指导方法,更好地促进病人的全面恢复,提高护理质量。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我科2008年11月—2009年9月风湿性心脏病体外循环直视手术后病人100例,排除标准:肾功能异常、发热及腹泻者。采用类实验研究设计,将研究对象随机分成两组,个体化指导组50例,年龄58.2岁±4.9岁,男 17例,女 33例,心功能分级Ⅱ级11例,Ⅲ级33例,Ⅳ级6例;常规对照组50例。年龄 57.5岁±5.6岁,男15岁,女 35岁,心功能分级Ⅱ级9例,Ⅲ级36例,Ⅳ级5例。两组年龄、性别等方面比较,差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 常规对照组:采用常规入量指导方法,病人手术后第4天、第5天返回普通病区,病区护士做术后指导时告知病人心脏手术后病人限制摄入水量的意义,嘱其根据自身的口渴感觉状况来适量饮水,少量多次,并避免短时间内大量饮水,告知饮水原则而对病人的总饮水量并无具体的规定。利用液体情况评估表在病人返回病区当日、第2天、第 4天、第6天分别评估病人体内液体情况并计分。个体化指导组:采用护理程序的方法来指导个体化液体入量。指导时机同常规对照组,成立饮水指导小组,统一培训个体化液体入量指导。①病人液体状况评估:制订病人体内液体情况评估表,利用病人体内液体情况评估表在病人返回病区当日对病人进行评估并计分,评估内容包括病人口渴程度、舌苔、痰液情况、术前心功能分级、下肢水肿情况、眼眶眼睑情况、皮肤弹性及血管活性药多巴胺的使用8个项目,每个项目从轻至重4个级别分别计0分、1分、2分、3分。②液体入量计划:根据评分情况制订个体化液体入量指导方案。0分～8分为液体不足、轻度限水,摄入液量1 501 m L～2 000 mL;9分～16分为液体适中、中度限水,摄入液量1 001 mL～1 500 mL;17分～24分为液体偏多、重度限水,摄入液量700 mL～1 000 mL。以病人体重50 kg～60 kg为标准,体重每增加或减少10 kg,水量增加或减少250 mL～350 mL(此方案是参照正常成人每日液体入量为2 000 m L～2 500 m L[2],结合心脏手术后病人应适当限水的原则制订的)。③实施:小组成员对病人液体情况评估后与病人一起制订饮食计划,计算食物含水量;根据病人限水类别,计算日指导饮水量,日指导饮水量=根据病人组别的总摄入量-食物含水量-病人静脉液体量;指导具体的饮水频次、量及时间。饮水分上午、下午、晚间3个时间段,各饮用计划日饮水量的1/3。④评价再计划:第2天、第 4天、第6天均评估病人体内液体情况并根据得分情况再次计划指导入液量(按照②),然后再实施再评价。

1.2.2 观察指标 在对病人实施不同液体入量指导前及后第2天、第 4天、第6天应用液体情况评估表进行评价病人体内的液体情况,分别统计出液体偏多、合适及不足的病人数;采用美国国立卫生研究院制订的视觉评分法(visual analogue scale,VAS)测评病人的舒适度。具体测评方法:在白纸上画一条长10 cm的粗直线,平分线段为10等份,从左至右依次标明0～10数字,并依次计为0分～10分,0分舒适,接近10分的方向为不舒适度逐渐增加,10分为极度不舒适。

1.2.3 统计学方法 将所收集的数据用SPSS 15.0进行统计学分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人干预前及干预后第2天、第4天、第 6天的液体情况(见表1)

表1 两组病人指导前及干预后第2天、第4天第6天液体情况 例

表2 两组病人干预前及干预后第2天、第4天、第6天的舒适度评分比较 分

2.2 两组病人干预前及干预后第2天、第4天、第6天的舒适度评分比较(见表2)

2.3 两组病人住院时间及恢复情况常规对照组和个体化指导组病人术后住院日分别为11.3 d±3.2 d和10.5 d±2.6d,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。常规对照组在病区内有1例出现室性心律失常,1例胸腔积液,1例脑栓塞;个体化指导组1例胸腔积液、1例心包积液,经积极治疗后均顺利出院。

3 讨论

心脏体外循环直视术后病人早期由于体外循环后的血液稀释作用使手术后大多数病人体内钠和水过多。而体外循环引起的全身炎症性反应会造成毛细血管漏出增加,液体会转移至组织间隙,手术后24 h～48 h,机体全身性炎症反应消退,渗漏至组织间隙的液体开始回吸收,血管内容量增加,故毛细血管渗漏停止、血流动力学稳定后一般进行积极的利尿[1,3]。心脏手术后一方面要保持适当的血容量,维持良好的灌注压和心排血指数,保证心肾和其他重要脏器的灌注;另一方面在保持尿量满意和血流动力学稳定的前提下应尽量减少补充液体,保持机体的“干燥状态”,有利于组织间隙水肿的消除[4]。故心脏手术后病人维持适当的液体平衡是术后治疗的一个重点,心脏手术后病人的饮水指导便是护理的一个难点问题。

3.1 个体化液体入量指导方法有效地保证了心脏手术后病人体内适当的液体量 心脏手术后从ICU返回病区的病人经常会问能喝多少水,护士在对病人饮水指导的问题上基本上是宁少勿多,缺乏科学性。而个体化摄入量指导方法是运用了护理程序这一科学的方法对病人进行饮水指导,即分为评估、计划、实施、评价4个步骤,根据病人的个体情况,通过对病人体内液体情况连续、动态的评估,以正常成人每日摄入液量的80%为标准,不断地调整指导液体入量,使其更加符合病人体内的实际情况,从而避免了对于病人限水过度的现象。通过研究发现,心脏手术第4天、第5天后从ICU返回病区的病人,当日通过液体量评估表评估的情况是大多数病人液体相对不足,表 1可以看出,常规对照组和个体化指导组液体不足人数分别是34例、32例,采用个体化指导方法组的病人第2天后再评估时体内液体情况是液体合适的人数明显增加,到第6天病人体内液体情况评估时液体合适的人数达到47例,而液体偏多的例数变化不大,故个体化液体入量指导并没有过多增加病人的容量负荷,而是有效地保证了心脏手术后病人体内适当的液体量。

3.2 个体化液体入量指导方法促进了病人的舒适 多项研究表明,口渴是心脏手术后病人最不适的主诉之一[5,6]。口渴的发生可能与血管内血容量不足、血浆渗透压高及手术中麻醉药物作用有关。心脏手术后早期液体入量限制较为严格,其目的是避免因液体量过多而加重心脏负荷,防止发生心功能不全等并发症,故病人早期液体入量实行限制性政策,口渴造成病人的不适不能通过大量增加液体摄入来减轻。本组病人均是手术后第4天、第 5天后的病人,此时心脏手术后的水肿期已过,心功能已渐恢复,液体入量的控制可以适当放宽。表2显示,个体化指导组病人的舒适度与常规对照组相比,在返回病区的第2天、第4天、第 6天明显增加,这可能由于风湿性心脏病病人长期遭受疾病折磨,尤其是心功能不全的病人,手术前经常有不能平卧,夜不能寐的经历,故可能病人手术后对于各项治疗的依从性较好,对于护士常规饮水指导原则则是严格遵守,口渴引起的不适是能忍则忍,结果病人手术后往往是限水过渡。从表1可以看出,常规对照组病人第 2天、第 4天、第6天液体情况评价不足的人数均较高。而个体化指导组病人由于被告知了相对较为具体的饮水量及饮水频次,病人第2天、第4天、第6天液体情况评价不足者显著减少,个体化指导组病人由于在相对具体的液体入量指导下摄入了适量液体后可能从生理及心理整体上舒适感增加。

4 小结

通过本研究认为,以护理程序为指导思想的个体化液体入量指导方法有效地保证了心脏手术后病人体内适当的液体量,促进了病人的舒适,提高了病人的舒适度。

本研究的不足在于只从宏观表相的角度研究了个体化液体入量指导方法对于保证病人体内适当的液量及提高舒适度两方面的益处,而未能从微观生理角度如肾功能、体力及全身状况的恢复等方面进行研究个体化液体入量指导方法是否也具益处,且指导方法还可以细化,如分次饮水量、时间、频次及饮不同温度的水,可能也会有不同的效果;另外对于心脏手术后早期病人的饮水指导尚需进一步研究。

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