肝移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症的临床观察与护理

杨勤玲,程亚丽,高 睿

肝移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症的临床观察与护理

杨勤玲,程亚丽,高 睿

肝脏移植已成为治疗终末期肝病、急性肝衰竭和代谢性肝脏疾病最有效的方法,但其仍是高风险手术,并发症多,肝移植术后脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)发生率为5%～10%,明显高于一般人群(0.16%～5.80%)[1],发病原因复杂,病死率高,预后较差。我中心2000年11月—2008年12月共实施原位肝移植 182例次(115例受体),3例发生脑桥中央髓鞘溶解症,发生率为1.65%,现将护理报告如下。

1 病例介绍

[例1]病人,女,68岁,肝炎后肝硬化肝功失代偿期、门脉高压症。行原位经典肝移植术,手术过程顺利,手术时间7 h,无肝期50 min,术后免疫抑制方案：环孢素+泼尼松,环孢素浓度控制理想,病人恢复顺利。术后第12天无明显原因出现口齿不清,右下肢轻微疼痛,后逐渐加重,演变为不能言语,张口吞咽困难,四肢肌张力增高,以双上肢为著,四肢肌力减退(上肢Ⅳ级,下肢Ⅲ级),双侧巴宾斯基征阳性,但意识清楚,呈闭锁综合征样表现,头颅M RI提示：脑桥基底部多发长T1长T2信号影。从术前6 h到术后24 h血钠由123.3 mmol/L急剧增高到143.9 mmol/L。给予大剂量甲强龙冲击、营养神经、补充B族维生素、理疗等治疗后症状逐渐好转,出院时言语清楚(语速稍慢),活动自如,现健康存活。

[例2]病人,男,44岁,慢性重症乙型肝炎合并肝硬化行原位经典肝移植术,既往糖尿病史2年,无肝性脑病及神经精神系统病变。手术时间6.5 h,无肝期45 min。术后免疫抑制方案：他克莫斯(FK506)+骁悉+泼尼松,血药浓度控制理想,血钠无明显急剧变化,术后第4天出现低血糖(2.2 mmol/L),无明显临床表现,发作过程神志意识清楚,给予对症处理。术后第7天即出现言语不清,无其他症状,后逐渐出现呛咳、吞咽困难、流涎,不能言语,侧向凝视、四肢肌张力增高(以左上肢为著),四肢肌力减退,腱反射消失。行头颅MRI及弥散加权像(diffusionweighted imagine,DWI)均提示CPM。同例1治疗处理后症状逐渐缓解,但发音含糊,吞咽功能恢复,可自由活动。

[例3]病人,男,28岁,慢性重症乙型肝炎合并肝硬化,行原位经典肝移植术,无肝性脑病及神经精神系统病变。手术时间6.5 h,无肝期45 min。因乙肝肝硬化行经典原位肝移植术。术后第10天出现烦躁、自言自语、不配合治疗等精神症状,四肢肌张力增高,四肢肌力减退。头颅MRI提示桥脑中央脱髓鞘改变。行甲强龙冲击配合脱水剂、神经营养及床旁理疗治疗,甲强龙 1.0 g/d,连续5 d,逐渐减量,14 d后减至40 mg,精神较前好转,之后改为泼尼松20 mg口服,每日1次。治疗21 d后精神好转,情绪稳定后出院。

2 肝移植术后CPM的临床观察

2.1 避免诱因 CPM的发生与低钠血症的快速纠正,血浆渗透浓度的快速变化,引起血管内皮细胞的损害以及血脑屏障的破坏,大量的髓鞘毒性物质释放有关[2]。本组2例病人短时间内血钠波动明显。因此,纠正低钠血症时应该严密监测血钠浓度,严格控制输液速度,警惕血钠快速升高引起 CPM。本组3例病人于术后 7 d～12 d均出现口齿不清,逐渐加重,演变为不能言语,张口吞咽困难,四肢肌张力增高,四肢肌力减退。严密观察病人神经精神系统变化,发现异常现象及时与主管医生沟通,尽早行头颅M RI确诊CPM。

2.2 消毒隔离 甲强龙冲击期间对病人实行保护性隔离,限制探视,减少人员的出入,凡进入病室工作人员均需戴无菌口罩、帽子,套鞋套,穿隔离衣;凡进入病室的所有物品都要经过消毒方可进入病室;病室空气消毒4 h 1次,每次持续1 h;每日消毒液拖地及擦拭室内物品。经过以上措施病人体温正常,未发生继发性感染。

2.3 营养管理 3例病人均出现呛咳、吞咽困难、流涎,不能经口进食,无法满足每天所需营养,遵医嘱留置营养管,从营养管给入药物、流质饮食。每天营养管内注入的流食有：瑞素,现榨的新鲜果汁、鸽子汤、甲鱼汤、鱼汤、牛奶等,将主食如稀饭或面条、菜、廋肉用榨汁机榨成糊状,经喂食袋经营养管注入胃内。同时每日只给治疗性药物,未给静脉高营养,病人的体重未减少,出入量及电解质均平衡。

2.4 加强理疗 本组3例病人均出现四肢肌张力增高,四肢肌力减退。协助病人定时翻身,使病人的肢体处于功能位;被动活动病人的四肢,避免引起肌肉萎缩;有计划地进行功能锻炼,四肢分别离床5 cm坚持1 min,充分鼓励病人,根据实际情况逐渐增加高度、坚持时间,协助病人坐起、下床活动等;遵医嘱给予理疗,每天1次,每次40 min,坚持理疗2个疗程后 3例病人均恢复肌张力,能自如行走。

2.5 失语的护理 本组3例病人均出现言语不清,与医务人员不能进行沟通,故出现烦躁不安,不配合治疗护理。通过其他方式如肢体语言、图片等与病人进行沟通交流,尽量满足病人的所有需求,与病人建立了良好的护患关系;请病人最亲近的人鼓励病人,告诉病人最想知道的信息,使其能配合治疗护理;制订语言训练计划,从发单音节开始,使病人能够大声的、清晰的发出一个字,病人发出简单含糊的语音时及时给予鼓励,逐渐能发出一个词到简单的句子。3例病人逐渐配合治疗,均已恢复语言表达能力,能进行有效的沟通。

[1]蔡常浩,陆敏强,安玉玲,等.肝移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症的诊断与治疗[J].南方医科大学学报,2007,27(6)：849-851.

[2]梁廷波,柯庆宏,郑树森,等.肝移植后并发桥脑中央髓鞘溶解症三例[J].中华器官移植杂志,2005,26(5)：292-293.

Clinical observation and nursing care of patients complicating with Adama-Victor-Mancall syndrome after undergoing liver transplantation

Yang Qinling,Cheng Yali,Gao Rui(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

1009-6493(2010)1C-0278-01

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.059

杨勤玲(1964—),女,主管护师,大专,工作单位：710061,西安交通大学医学院第一附属医院;程亚丽工作单位：710061,西安交通大学医学院第一附属医院;高睿工作单位：710061,西安交通大学医学院。

2009-04-20;

2009-11-08)

(本文编辑 吕佩)