微创经皮肾穿刺取石术后并发症的原因分析及护理对策

张小莲,王 斌(广东医学院第二附属医院泌尿外科,广东 湛江 524003)

国内外报道微创经皮肾穿刺取石术后并发症发生率在 6%-41%之间。我科 2008年至 2009年通过对 103例结石患者行微创经皮肾穿刺取石术,经精心治疗护理,疗效满意,但也出现一些并发症,现将其产生原因及护理措施报道如下:

1 临床资料

本组 103例结石患者中男性 97例,女性 6例,年龄最大 77岁,最小 21岁。肾结石 61例,肾盂肾盏结石 7例,输尿管上段结石 28例,肾结石合并输尿管结石 7例。并发症:13例出现肾造瘘管出血,4例出现泌尿系感染,1例出现胸膜损伤。上述患者经精心治疗、护理均痊愈出院。

2 微创经皮肾穿刺取石术后并发症的原因

2.1 肾造瘘管出血 轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致。造瘘管尿血颜色加深难凝,应是凝血功能异常,出血后过多使用止血药物,消耗了凝血因子的缘故。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在 200-500 ml以上,多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。

2.2 感染 施行微创经皮肾穿刺取石术(PCNL)有潜在感染的可能。据报道 PCNL术后感染的发生率为 1%-2%[1],主要表现为高热、寒战及尿路感染,严重者可出现败血症甚至中毒性休克。病原菌多为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、肾镜的插入等有关,尤其是病人存在尿路感染,取石碎石过程中大量细菌可随灌洗液进入血液引起。

2.3 临近脏器损伤 主要是胸膜、肠、肝、脾等损伤,本组出现 1例胸膜损伤的患者,是因为结石位于肾脏位置较高,在肋间进行穿刺及建立经皮肾通道时损伤胸膜引起。

3 护理对策

3.1 肾造瘘管出血 是最常见最严重的并发症,行一期 PCNL时制作一个肾造瘘通道平均出血量若以血红蛋白计算为 2.8 g/dl[2]。

3.1.1 严密观察出血情况及应对治疗措施如避免过早下床活动,注意保暖防感冒咳嗽,术中术后用抗生素、止血药、输血;保持尿管通畅,如有出血及时报告医生予膀胱冲洗。

3.1.2 出血部位填塞压迫止血 (1)拔除肾造瘘管当天注意观察伤口敷料,出现造瘘口大出血立即报告医生用凡士林纱填塞瘘口压迫止血,每 15-30 min观察止血情况。(2)带造瘘管出血者予夹管1-2h,每 30 min观察伤口敷料及测血压一次,如血液从管周渗出立即报告医生在导丝引导下换用较粗的肾造瘘管塞入压迫止血,出血能自止者为静脉性出血。另一种方法是在导丝的引导下,B超观察下将剪去头端的 Foley尿管气囊放置在肾实质出血部位,注水 5-10 ml向外牵引固定压迫止血。小动脉出血可形成血痂,出血减少,但血痂脱落可出血,故在止血有效后 3-5 d观察导管内引流的血尿。国外在手术取净结石后用一种特制的生物胶注入通道,可用于小动脉的栓塞止血,不用肾造瘘管压迫止血。

3.1.3 介入栓塞治疗 出血部位的血管超选择性栓塞是 PCNL术后大出血的标准治疗方法,适用于反复发作的肾出血及一次性出血超过 600 ml估计有动静脉瘘或假性动脉瘤出血者。术后防止穿刺点出血、血肿,对穿刺点需加压包扎 24 h,术侧肢体制动 12 h,砂袋压迫伤口 6-8 h。术后出现发热、疼痛及恶心、呕吐等称为栓塞后综合征,常持续 5-7 d,期间应密切观察体温变化,适当予降温处理,记录疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状,帮助患者调整舒适的体位;观察尿量、颜色、性状并做好记录。密切监测下肢皮温和颜色、足背动脉搏动情况,若发现肢端发白、皮温下降、下肢疼痛、足背动脉搏动减弱或消失,则提示有股动脉栓塞的可能,应及时通知医生处理[3]。

3.2 感染 伴尿路感染应行二期 PCNL手术,术前予足量敏感抗生素术后继续用抗生素 1-2周。护理要点是观察造瘘管引流液的性质及量,如出现脓液、尿液混浊、颗粒沉淀物,可用四指并排向远端挤压管道,还可报告医生,用 20 ml无菌注射器抽吸或生理盐水低压反复冲洗造瘘管,冲洗液可用生理盐水,或加抗生素,冲洗后观察患者体温变化及造瘘管引流液的性质改变。

3.3 胸膜损伤 术中穿刺定位要求准确,在穿刺中、上组肾盏时,应在患者呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中、术后都要注意观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,出现气胸予放置闭式引流,每 0.5-1 h观察胸部伤口渗血情况、引流液的颜色及量、水柱波动是否明显,术后 6 h可予半坐卧位,2-3 h协助翻身。经 X线胸片证实,8 h内引流物少于 50 ml,无气体排出,无呼吸困难,可拔出闭式引流管,拔管后,要观察患者有无呼吸困难、气胸和皮下气肿,检查引流口覆盖情况,是否有渗液,同时定期更换敷料[4]。本组病人经过上述治疗及护理能痊愈出院。

4 小 结

腔镜设备的发展和微创理念的普及使得 PCNL技术成为了一种能取代结石传统开放手术的一线治疗方法,尤其在治疗上尿路结石方面,但护理具有一定的特殊性。我们认为,术前做好各项准备工作,术后严密观察生命体征,尤其做好肾造瘘管和留置尿管的护理,是早期发现问题、避免并发症、使患者安全度过围手术期的重要措施。

[1] 蔡育彬,湛海伦,高 新.经皮肾镜并发症的预防和处理[M]//高 新.微创泌尿外科手术与图谱.广东:广东科技出版社,2007∶75.

[2] 孙 鹏,李 鹏.PCNL并发症及其防治[M]//金讯波,刘 奇.泌尿微创外科技术.北京:人民军医出版社,2009∶72-73.

[3] 李 玲,肖书萍,张小红,等.肾母细胞瘤介入栓塞治疗患儿的护理[J].护理学杂志,2005,20(2)∶41-42.

[4] 向大春,谭海燕.胸膜腔闭式引流术治疗损伤性血气胸的观察及护理[J].中华现代护理学杂志,2009,6(12)∶13.