浅析我国不合理用药原因及对策

曲桂霞,任祖学,王 晶

(佳木斯大学附属第一医院药剂科,黑龙江 佳木斯 154003)

世界卫生组织(W TO)把合理用药定义为:患者接受的药物适合临床需要,药物的剂量符合患者的个体需要,疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。它包括四个环节:正确选药,剂量适当,正确给药方法 ,合理联合用药。违反安全、有效、经济的综合用药目标就是不合理用药。WTO提供的资料表明,全球有1/3的患者死因为不合理用药[1]。结合我国当前的实际情况,针对医院常见的不合理用药原因以及对策做了几点总结,供临床参考。

1 不合理用药的主要表现

1.1 用药方法不合理

如使用青霉素时不了解其抗菌特点或为了方便,大剂量单次给药,1d剂量1次静滴 ,青霉素 G在体内的代谢及排泄极快,其半衰期仅为0.65～ 0.7h[2],静注后3～ 4h约90%的药物已排泄,6h后血药浓度已低于最低抑菌浓度且该药的抗菌后效应短,大部分时间机体内细菌不受药物控制,达不到抗菌效果。应每日剂量分3～ 4次,每次以适当溶媒1h内滴完。临床还有将注射用头孢他啶6g或注射用头孢替唑2g 1d一次静脉滴注,它们同属时间依赖性抗生素,应根据其在体内的代谢及排泄速度及半衰期给药 ,应1d 2次给药。

1.2 用药剂量不合理

在给药剂量中,抗生素的应用剂量过大问题最为突出,一些医生在抗感染治疗中急于求成,不适当地增加剂量,使药物蓄积而导致不良反应,增加了细菌的耐药性,严重者可能出现菌群失调、二重感染[3],如罗红霉素 150mg日三次口服,剂量偏大,罗红霉素除具有半衰期长的特点外,还具有较长的抗菌后效应,临床中可采用每日1次的安全有效的给药方案[4]。

1.3 给药时间不合理

某些药物给药时间不合理,如头孢克洛、阿奇霉素以及多潘立酮等 ,餐后服用使其吸收减少,血药浓度降低,故应在餐前服用。而阿司匹林 ,黄连素应在饭后服用,以避免胃肠道反应;强的松片 10mg口服每日 3次长期给药:人体内激素分泌具明显的昼夜节律,长期应用糖皮质激素类药时,应采用早晨一次给药或隔日早晨8时一次给药的办法,可减轻对下丘脑-肾上腺皮质系统的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能下降,甚至皮质萎缩的不良后果,而疗效并不降低[5]。

1.4 选药不合理

医师对药物知识了解不全面,没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物。如孕妇给地西泮可引起胎儿慢性中毒,产生中枢抑制,凝血功能障碍等[6]。肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类如阿司匹林、消炎痛等,可加重毒性反应、出血倾向。肾功不全者使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类。儿童用氟喹诺酮类药物,有实验表明氟喹诺酮类可直接损害幼龄动物的软骨,远期影响骨代谢和发育,一般12岁以下儿童禁用。甲硝唑或替硝唑对某些动物有致畸作用,可透过胎盘达到胎儿体内,并能从乳汁中排泄[7],故孕妇及哺乳期妇女禁用。

1.5 重复用药

近年来,随着耐药菌株日益增多,医生常用多种抗生素联合应用,以期达到良好抗菌效果。同一张处方开同一类的抗生素或开具成分相同的药物,如阿奇霉素片和克拉霉素胶囊同属于大环内酯类抗生素,作用机制相同,合用相互拮抗使药效不会强于单用,而且会增加不良反应的发生率。丁胺卡那和庆大霉素,尼莫地平和氟桂利嗪胶囊,相同的药理作用的药物重复使用,加重了药物的不良反应,而没有扩大抗菌谱或增加疗效,但极易引起细菌耐药性增高,也应予以高度重视[8]。

1.6 不合理联合用药或配伍

联合用药的目的是增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而达到治疗的目的。临床上有将速效杀菌药物和速效抑菌药物联用,如青霉素 G与磷酸克林霉素合用的现象,青霉素 G为繁殖期杀菌剂,磷酸克林霉素为速效抑菌剂,两药合用时,由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态,青霉素 G难以充分发挥其繁殖期杀菌作用,而使药效下降。维生素 C同氨茶碱配伍,可促使其氧化而减效。西咪替丁同硫糖铝合用,硫糖铝在胃酸作用下生成一种保护胃黏膜的物质,而西咪替丁抑制胃酸分泌,二者合用可减少西咪替丁的吸收。含有氨基的异烟肼与含有醛基的维生素 B6合用,可发生缩合反应加速维生素 B6在尿中的排泄,造成维生素 B6缺乏症。罗红霉素与克林霉素作用机制类同,主要在于抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质的合成。由于二者竞争核糖体上的结合位置,而且前者亲和力大于后者,影响其抗菌作用,两药不宜合用。依替米星与克林霉素合用,二者均有神经肌肉接头阻断作用[9],联合使用对神经肌肉传导抑制加重,对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制,导致严重后果。临床医生应值得重视。

2 原因分析

2.1 医师方面原因引起的不合理用药

我们现在处在科技飞速发展的时代,新、特药不断研制成功应用于临床,医师很难及时、有效、全面地获取相关信息,由于受个人专业水平限制,用药缺乏临床药师的指导,仅由自己所掌握的药学知识和临床经验来决定。片面追求疗效,担心承担医疗风险预防性用药,按患者的要求给药,错误地认为新药、贵药效果就越好,不加选择地使用药物,甚至数种药物联用。一些医生受经济利益的驱使,不顾患者病情的需要开大处方,甚至滥用药,结果导致药源性疾病增加,不良反应增多,细菌的耐药性增加,严重地影响了药品的合理使用。

2.2 药师方面原因引起的不合理用药

由于我国临床药学的发展刚刚起步,临床药学服务工作开展力度不够。很多医院的临床药师还没有真正走入临床指导用药,只是简单的门诊用药咨询,药师仍按处方发药,在整个临床用药过程中没有参与药品合理使用的指导,不能严把用药的质量关,未向患者详细解释药品的性能和使用方法。

2.3 患者方面原因

患者不良用药行为的表现是多种多样,如文化水平低理解能力差,年龄大记忆力减退,体质弱不能耐受药物不良反应等。大部分患者合理用药知识匮乏,身体不适时常擅自给自己当医生 ,自行选药,不遵守医生确定的药物治疗方案,症状好转就擅自停药。或者对一些药品持怀疑态度,拒绝用药或不遵医嘱擅自改药,用药的依从性很差是不合理用药的主要原因。

2.4 社会方面原因引起的不合理用药

目前,我国的药品管理秩序较为混乱,假冒、伪劣药品屡禁不止,药品广告管理不规范,容易对医师、药师和患者产生误导,造成不合理用药。我国现有体制使以药养医成了普遍现象,药品收入占医院总收入的50%以上,为不合理用药推波助澜。

3 防止不合理用药的对策

3.1 加强国家宏观管理,加大对药物使用的政策干预。我国相继颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件与指导原则。加大国家基本药物政策的推行力度,并推进医疗保险制度的改革,规范医疗行为,保障患者用药安全。

3.2 医院管理方面重视。加强医德医风和规章制度建设,加快医疗改革进程,切断药品与医疗机构的利益关系。建立医院药事管理委员会,加大其管理和监督职能,把好合理用药关。

3.3 开展药物不良反应宣传、监测和药物咨询服务。通过多种形式向医患提供各层次、全方位的药物知识宣传。设立药物咨询处,由临床药师受理药物相关知识的咨询。通过药物咨询服务工作,提高患者的依从性。由专人负责不良反应监测,收集不良反应案例并上报不良反应监测中心。把以往的临床药学工作局限于简单的门诊用药咨询服务发展为开展药物安全性检测,特别是对用药失误、滥用药物的监测。协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、整理、分析、反馈、药物安全信息;对药物治疗进行监控,以确保用药的安全合理。

3.4 医生、药师增强合理用药意识提高临床医师职业道德,提高合理用药意识和治疗学水平,加强对药物知识的全面了解,做到熟悉每种药物的作用、用法、不良反应及药物的相互作用。严格执行我国卫生部颁布的《处方管理办法》,开处方和药剂师调剂处方时应当遵循安全、有效、经济的原则,开处方和调配药品者必须具有相应的技术资格。杜绝经济效益的诱惑。虚心接受临床药师的建议,使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。充分发挥临床药师的作用,积极参加临床用药指导,对药物治疗提出建议;同时改变服务观念。提高与医患的沟通能力,达到互相认同,紧密合作。临床药师通过参与查房、会诊、抢救、病案讨论等,及时向临床推荐和介绍新药及药物信息,解答医护人员提出的有关药物治疗相互作用、配伍禁忌及药物不良反应等方面的问题,协助医师调整病人用药剂量或给药间隔。防范因药物知识的不全面而造成的不合理用药。推进用药的安全性、有效性、适用性和经济性。

不合理用药的情况是由多种原因造成的,医院管理部门通过制订相应制度和措施,为临床用药提供有效的指导和监测,加强对合理用药监管,加大药物知识宣传,提高医生、药师和护士的相关知识和水平,提高患者的用药依从性,使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。只有医院与全社会的共同努力与关注,才能够加快临床用药科学化、合理化。才能确保患者合理用药,安全用药、放心用药。

[1]王青,王育琴,李少丽,等.合理用药国际指标多中心干预研究[J].中国药学杂志,2002,3:233

[2]罗柳荣.我院门诊抗生素使用调查分析 [J].广东医学,2001,11(5):60

[3]顾觉全.抗生素的合理应用 [M].上海:上海科学技术出版社,2004,200,228

[4]李景苏,蔡长春,冯超英.抗生素后效应在临床给药方案中的合理用药 [J].医药导报,2004,23(1):58-59

[5]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学 [M].第16版.北京:人民出版社,2004,623

[6]张建平,王义良主编.妇产科药物手册 [M].第 1版.北京:科学技术文献出版社,2000,210

[7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学 [M].第16版.北京:人民卫生出版社,2007,111

[8]张毅,陈志东,张剑萍,等.我院门、急诊处方的用药合理性抽查与分析 [J].中国药业,2005,14(5):58-59

[9]戴自英,刘裕昆,汪复.实用抗菌药物学 [M].第2版.上海:上海科学技术出版社,1998,59～223