20例不稳定骨盆骨折内固定治疗的临床体会

杜文延,张凯军

(佳木斯大学附属第一医院骨一科,黑龙江 佳木斯 154003)

伴随着交通事故、工农业及建筑业生产事故的不断增多,骨盆骨折的发生率也逐渐增加。而对于骨盆骨折特别是不稳定性骨盆骨折的治疗业以成为临床工作中的一个难点,因其发病因素、损伤特点及合并症有其不确定性。虽然骨盆骨折的治疗取得了很大的进步,但其致残率及死亡率仍旧较高。近年来切开复位内固定之方法已成为治疗骨盆骨折特别是不稳定性骨盆骨折的一种重要治疗手段。本文对我院收治的20例不稳定骨盆骨折患者采取手术治疗及疗效做了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本 组资料 20例 ,男 14例 ,女 6例 ,年龄 15～ 56岁 ,平均38.33岁。受伤原因:交通创伤 11例,塌方砸伤5例,高空坠落伤3例,运动性质损伤1例。其中合并盆腔脏器损伤、颅脑损伤及股骨头骨折均为2例,合并坐骨神经损伤3例 ,失血性休克4例,四肢骨折5例,另有合并髋臼骨折及颌面部骨折各1例。本组资料中,开放性骨盆骨折有2例,均急诊手术。按照 Tile[1]分类方法将此20例患者均确诊为不稳定性骨折,其中 B型15例 ,C型 5例。

1.2 术前准备

2例开放性骨折患者入院后在积极抗休克治疗的同时急查血常规、血型等重要的实验室检查及必要的影像学检查并备血,急诊行清创、切开复位内固定术。余18例闭合性骨折患者入院后有休克症状的积极抗休克治疗。病情稳定后根据骨折类型采取必要的牵引,期间复查骨盆 X线片及 CT三维重建等检查,有基础疾病患者请相关科室医生会诊并指导治疗。病情稳定一周左右手术治疗。

1.3 手术方法

手术均在全麻下进行。耻骨联合分离患者采用耻骨联合上横形切口入路,暴露骨折断端,器械复位后行双骨盆重建钢板内固定;耻骨上支骨折采用髂腹股沟切口入路,暴露骨折断端,器械复位后骨给于重建钢板或螺钉内固定;髂骨骨折若为多处骨折或粉碎骨折多用两块或以上重建钢板内固定;髋臼骨折对解剖结构要求更为严格,在恢复髋臼窝关节面平整的前提下用重建钢板进行固定;骶骨骨折则采用骶髂后路入路,骨折复位后行重建钢板内固定;骶髂关节分离则在 X线透视下复位后行骶髂螺钉内固定或骶骨棒内固定。以上各种类型骨盆骨折复位完毕后均用 C臂机照射检查螺钉的长度和角度,以防止螺钉损伤盆腔脏器和神经血管等组织,并检查螺钉是否进入关节内。合并症的治疗:盆腔脏器损伤及颌面部骨折可同时或择期由相关科室手术治疗;四肢骨折者视骨折端对位对线情况行切开复位内固定或外固定治疗;股骨头骨折者同时用可吸收钉固定游离骨块。

2 结果

本组资料20例患者均得到随访,随访时间 8～ 12个月 ,平均10个月。根据 MajPed评定标准[2],测量术后 X线片骨折移位的最大距离 ,本组优 14例 ,良 4例 ,可 1例 ,差 1例 ,优良率90.0%。本组资料中1例发生切口感染 ,经早期清创换药洗后好转;3例坐骨神经损伤病人,3～ 6个月后功能逐渐恢复;2例患者出现髋部疼痛,考虑为髋关节创伤性关节炎,经对症治疗后,症状稍改善。其余病例未发现明显术后并发症。

3 讨论

3.1 骨盆骨折内固定的目的和手术适应证

骨盆骨折使骨盆环的完整性和稳定性遭到破坏,而骨盆环损伤的严重程度与其完整性和稳定性存在正相关对应关系,因此骨盆骨折尤其是不稳定骨折采取切开复位内固定的目的在于尽可能的恢复骨盆环的解剖关系和稳定性,从而有效地控制骨折的症状和体征,减小骨盆容积,尽可能使病人早期活动,减少长期卧床引起的肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。早期内固定可使晚期并发症明显减少,文献报道保守治疗组的晚期慢性腰背痛者高达46%～52%,步态异常者高达28% ～ 41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%,步态异常者降至 10%[3]。临床上所见到的耻骨联合分离大于2cm的损伤;耻骨联合重叠;伴有耻骨上支重叠的骨折;斜形骨折;单侧或双侧的耻骨支、坐骨支骨折;髂骨多处骨折或粉碎骨折;髋臼骨折;骶髂关节骨折或伴脱位;骶骨骨折;开放性骨折[4]等均是切开复位内固定术的适应证。

3.2 注意事项

(1)在选择手术入路前,必须先确定损伤的部位、损伤的类型、以及骨盆环的稳定程度;(2)术中操作切勿粗暴,以免损伤神经血管等重要组织而造成不必要的医源性损伤;(3)术中内固定完毕后务必于 C臂下检查螺钉的角度和长度;(4)术后护理尤为重要,常常成为患者顺利康复的重要一环。

3.3 固定方法

不同类型骨盆骨折的固定方法存在差异。临床病例证明耻骨联合分离若用一块重建钢板固定有时常因固定力度不够而发生钢板疲劳断裂或螺钉脱出的情况,而用两块重建钢板分别在耻骨联合上方和前方固定,其固定强度和骨盆前环的稳定性会大大提高;单侧或双侧耻骨支、坐骨支都有骨折,只需固定耻骨支,由于骨盆环的整体性作用会缩小坐骨支骨折断端间的距离,增加骨盆环完整性,因而术后疗效较为满意。髂骨及髋臼骨折视其骨折类型采用一块或两块重建钢板内固定,髋臼骨折行重建钢板内固定时尽可能的把靠近骨折断端的螺孔内都放置螺钉,以降低髋臼骨折术后复位丢失的机率。骶髂关节骨脱位或伴骨折则多采用骶髂螺钉,骶骨棒以及各种类型的钢板进行固定,但由于骶髂关节解剖关系复杂,用骶髂螺钉或骶骨棒固定时极易损伤骶前血管和骶丛,所以必须在 X线透视下手术。生物力学研究发现无论抗压还是抗扭骶髂螺钉固定最稳定[5]。若骨盆的前后环都存在损伤时,则要对前后环都要进行固定,以达到骨盆环的最大稳定性。

因此,对本组资料的研究,对不同类型的不稳定性骨盆骨折进行早期内固定,增加骨盆环的完整性和稳定性,就能大大的提高治疗效果;同时熟练掌握骨盆及其周围组织的解剖结构,术中温柔操作,内固定方法治疗不稳定骨盆骨折就是一种较为理想、疗效可靠的治疗方法。

[1]Tile M.Pelvicring fi-acturesahould they be fix ed[J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1-12

[2]Kabak S,Halici M.Functional outcome of open reduction and international fixation for completely unstable pelvic ring fractures(typeC):a report of 40 cases[J].J Orthop Trauma,2003,7(8):555-562

[3]Failinger MS,McGanity PL.Unstable of pelvic ring[J].J Bone Joint Surg(Am),1992,74(5):781-791

[4]姜保国译.骨盆与髋臼骨折 [M].北京:北京大学医学出版社,2005,57-60

[5]M acL eod M,Powell JN.E valua tion of pelvic fractures clinical and radiologic[J].Orthop Clin North Am,1997,28(3):299-319