胆道手术后带T管病人的护理

张昌莲

目前,在胆道手术中放置T管引流,加强T管的护理和观察对病人康复仍发挥着重要的作用。T管拔出后胆汁性腹膜炎在临床中虽不多见,其患病率仅为0.66%～0.98%[1],但若治疗、护理不当,均可导致严重后果,病死率高达28.6%,既增加病人痛苦及经济负担,又容易引发医疗纠纷。因此,在护理工作中对T管的管理要求较高,要严防术后T管滑脱、堵塞、拔T管致胆漏等并发症的发生[2]。现将我科2007年12月—2009年12月T管引流病人的护理报告如下。

1 临床资料

本组206例病人中男80例,女 126例;年龄20岁～87岁,平均53岁;结石性胆囊炎89例,胆管结石 105例,胆道肿瘤 2例,肝门部癌3例,急性梗阻性化脓性胆管炎5例,胆管损伤2例。本组病人中行胆囊切除、胆总管探查术103例,行胆总管切开取石术67例,空肠胆管 Roux-en-Y吻合术12例,Whipple术放T管5例,胆管损伤后胆总管T管支撑引流2例,行姑息T管引流6例,胆道镜引导下行胆总管切开取石T管引流术9例,胆肠吻合、T管引流术2例。

2 结果

本组病人术后9 d发生T管被病人不慎拔出1例;发生胆道感染7例;还有6例病人因年老体弱、营养不良、同时伴有低蛋白血症,T管窦道形成不完全,导致拔除T管后发生胆漏,采取双套管负压吸引、加强营养支持、控制感染等治疗后治愈出院;其余192例均按期拔管,治愈出院。

3 讨论

发生胆漏的原因,①体质因素:老年人免疫力低下、营养不良、肝硬化腹水,其窦道难以形成。本组6例窦道形成不全者均存在年龄因素、贫血及低蛋白血症。②炎症因素:由于T管是异性组织源,置入体内后,与机体发生炎性反应,除了T管周围的炎症外,还有来自胆道的炎症。由于T管外拔时,常可造成窦壁不同程度的损伤而造成炎症扩散,轻者为T管周围局限性压痛、低热,重者可引起败血症。本组7例病人出现发热、局部反应及腹部症状。③拔管因素:窦道壁薄,拔管用力过猛[3],就容易引起窦壁穿破而并发胆汁性腹膜炎。本组2例病人在拔管后立即出现胆汁性腹膜炎,在检查拔出的 T管时发现,T管两臂中部折合处较硬,考虑拔管时T管没有完全对折,致使窦道壁破裂造成胆汁外漏[4]。④T管选材:应选择弹性及韧性均较佳者为宜,目前 T管以硅胶、乳胶材料居多,在放置相同时间后,前者形成的窦道壁薄,后者壁相对要厚一些。⑤其他因素:T管型号的选择,缝合胆总管的技术及拔管方式,T管修剪方法,激素应用,糖尿病等均可作为影响因素。

4 护理

4.1 心理护理 由于手术、精神、经济负担较重,病人有不同程度的心理问题,故进行心理疏导,减少病人心理紧张,消除其思想顾虑非常重要。帮助病人认识到负性心理对心身健康的影响,指导病人学会自我调节,积极配合治疗和护理,使其能正确地对待疾病,做好充分的心理准备,增强病人的自信心,提高病人治疗的依从性,积极配合下一步治疗。

4.2 T型管的护理

4.2.1 妥善固定 T管固定以及引流的通畅是胆道手术成功的关键,T管除缝线结扎固定之外,还应用胶布在皮肤上固定,最后用腹带加压包好。对于全身麻醉病人尚未完全清醒前应专人护理避免病人烦躁不自主将T管牵拉拔出,同时也应注意引流袋的固定,任何原因导致T管拔出都应该及时报告医生,进行重新置管。如在拔管期间不慎脱出,且无明显不适症状,可放置无菌橡胶导尿管继续引流观察或直接拔除T管。

4.2.2 引流管的护理 胆道手术后护理的重点是保持T管通畅的引流,应注意引流管误受压、打折或扭曲,预防胆汁逆流引起感染;另外,注意误将引流袋放的太低,导致引流胆汁过量影响消化和吸收。按时检查T管,预防管腔阻塞,严格无菌操作,每日更换引流袋。引起胆漏发生的原因诸多,发生胆漏唯一的解决途径是置管引流,且一定要及时,延期拔管降低胆漏的发生率。注意观察引流液的性质和量,并做好记录。

4.2.3 观察记录胆汁的引流量及性状 观察胆汁颜色、质量,有无鲜血或结石、蛔虫及沉淀物,必要时送检和细菌培养。正常胆汁呈深绿色或棕黄色,较清晰无沉淀物,颜色过淡或过于稀薄、混浊或有泥沙样沉淀物均不正常。引流量一般为300 mL/d～500 mL/d,肝脏每天分泌胆汁500 mL～800 mL。注意有无胆泥、结石、鲜血及絮状物,同时观察体温、腹部体征、大小便颜色以及黄疸消退情况。术后1 d或2 d胆汁分泌量少约200 mL,一般不需处理。若引流胆汁量增多,多为Oddi括约肌松弛、十二指肠液或食物逆流所致,可适当抬高T管末端。若胆总管下端阻塞[5],可能为结石,需行胆道镜取石;若引流量突然减少或无胆汁引出,疑为T管堵塞或脱出。发现异常情况立即报告医师及时处理。

4.2.4 夹闭T管的时间 一般手术后6 d～8 d窦道开始形成,因此2周可拔管,但若病情较复杂则应延期拔管,且不宜在7 d或8 d过早拔管,因这时窦道尚未形成,拔管后易出现胆漏或膈下感染。如病人无发热,脉搏和白细胞正常,无腹部不适症状,黄疸消退,粪便颜色正常,引流胆汁量逐渐减少,颜色和性状正常,可先行夹管试验观察24 h～48 h,方法是从进餐前后逐日增加夹闭时间,如无特殊不适,行T型管造影,若胆道通畅,在持续开放 T管24 h充分引流造影剂后,再次夹闭2 d,若病人仍无不适时即可拔管。

4.3 拔管护理 一般胆道手术后放置T管时间为2周以上,若胆道吻合修补应放置3个月～6个月。如夹闭期间无发热、腹痛、黄疸等症状即可拔管,残留窦道可用凡士林纱布填塞压迫瘘口,1 d～3 d可自行愈合。拔管后嘱病人左侧卧位,严密观察6 h以上,若无发热、腹痛不适,引流口无渗出,即可出院。出院后嘱病人选择高营养、低脂肪、易于消化的食物,多喝水、少吃煎炸类的食物、增强免疫力、适当运动、生活、饮食规律、劳逸结合。认真负责的对带T管出院的病人解释带管的必要性,了解出院后的注意事项,避免引流管扭曲、受压或打折,应穿棉质宽松的衣服,洗澡时注意保护好引流管,预防感染。标注记号在T管上,用于观察其是否脱出。每日引流管口换药1次,若敷料渗透应及时更换,引流袋每日更换,观察引流液量、颜色和性状,并每日作记录,若发现引流液颜色和性状发生改变或有发热、皮肤瘙痒、腹部不适等症状,应及时就诊。

[1]Winston NE,Colby MGS,Lawson LJ,et al.Biliary peritonitis a hazard of polyvinyl chloride tubes[J].Lancet,1965,183-184.

[2]黄志强,石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003:366-367.

[3]李梦樱.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:308-309.

[4]任犹骏,戴建国,熊艳.拔T管后胆漏的防治[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(1):40-42.

[5]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998:570-572.