低温阻断肾动静脉肾实质切开取石术的围术期护理

莫 华

复杂性肾结石的治疗,特别是鹿角状肾结石的治疗,采用经皮肾镜取石术和体外冲击波碎石术(ESWL)是很好的选择,但对相当一部分巨大铸型结石和多发性结石病人,以及在基层医院,仍以开放手术为主要治疗方法,采用肾实质切开取石术仍是有效的治疗手段[1]。因手术创伤大,易发生继发性出血、感染、尿瘘等并发症,术后恢复时间长,因而围术期的护理尤为重要。本科2005年1月—2008年12月对42例复杂形结石病人采用低温阻断肾动静脉肾实质切开取石术,围术期采取有效的护理措施,获得良好效果,现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42例,男27例,女15例;年龄19岁～62岁,平均38岁;病程6个月至16年;单侧结石32例,双侧结石10例。结石长径32 mm～63 mm,均为鹿角状结石或结石过大无法经肾盂和肾窦取出者。一侧肾鹿角状结石11例;双侧肾鹿角状结石8例,结石伴积脓3例。术前均行B型超声、腹部X线片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)检查确诊。IVP显影不良者行逆行造影及肾CT检查,了解肾积水的程度、肾皮质的厚度和患肾功能。

1.2 手术方法 在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下或气管插管全身麻醉下,取健侧卧肾位,经腰部第11肋间切口,切开肾周筋膜,游离肾脏,快速静脉输注肌苷2.0 g,5 min～8 min后倒入无菌碎冰屑,使肾脏温度降低并维持在15℃～20℃。立即用无损伤血管钳同时阻断肾动脉和肾静脉。于肾脏前段和后段之间的相对无血管区,钝性分开肾实质,显露结石并取出,结石取净后,反复冲洗肾切口创面,经检查无结石残留或血凝块后,置双J管内引流,置肾周旁橡胶管外引流及尿管,合并严重的肾内感染、积脓及严重积水者放置肾造瘘管。

2 结果

本组42例病人均顺利取出结石,手术时间110 min～150 min,平均为120 min,失血量为150 mL～250 mL,尿液 4 d～7 d转清,有1例病人出现术后出血,3例出现暂时性尿瘘,经采取相应的治疗护理措施后均得到有效控制,痊愈出院。复查B型超声及尿路X线平片,有残余结石3例,3个月后行ESWL碎石排净,术后4周～6周拔除双J管。术后3个月复查肾功能基本正常。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 病人因长时间受疾病的困扰,期望手术治疗,又担心手术带来的危险性、手术的预后及经济状况等,往往会产生不同程度的紧张和焦虑,术前做好充分的评估,针对性的给予心理护理,首先向病人介绍手术的重要性及必要性,向病人及家人讲明术前注意事项、手术方式、麻醉方式和手术人员的技术水平等,并介绍成功病例,讲解焦虑、紧张容易降低机体抵抗力,不利于疾病恢复,消除病人思想顾虑,增强战胜疾病的信心,使病人处于接受治疗护理的最佳心理状态。

3.1.2 术前检查 向病人解释各种检查的必要性和重要性,检查血尿常规、肝肾功能及凝血象、泌尿系B型超声、KUB、IVP或CT等,以确定结石的部位、大小,结石造成尿路梗阻的程度,了解肾功能情况。并协助做好相关检查前的准备,行KUB或IVP检查前必须做好肠道准备工作,行IVP检查者做好碘过敏试验。

3.1.3 预防感染护理 肾结石病人因长期的尿路梗阻,特别是鹿角形结石,肾盏或肾盂处的感染灶不易彻底清除,是术后感染的一个重要原因[2],因此术前应有效的控制感染,根据药敏试验结果选择抗生素,术前1 d～3 d静脉输入。指导病人深呼吸和有效咳痰,戒烟,防止受凉引起感冒咳嗽,减少术后呼吸道并发症的发生。

3.1.4 床上排便训练 术前3 d训练病人床上排便,避免术后因不习惯床上排便而用力引起出血等并发症。

3.1.5 肠道准备 术前6 h禁饮,8 h禁食,手术前晚及手术当日早晨清洁灌肠,避免因肠道积气影响手术效果。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征和血氧饱和度的监测 肾脏为实质性器官,血供丰富,质地脆,肾脏手术容易发生出血,应严密观察生命体征的变化,常规应用心电监护监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度,30 min～60 min记录1次,及时发现问题,报告医生及时处理。同时常规吸氧,病人常常因自身情况、麻醉、手术等因素引起术后低氧血症,本组病人术后均常规吸氧(2 L/min～4 L/min)8 h～12 h,监测血氧饱和度均在95%以上。

3.2.2 体位护理 术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,病人清醒及血压稳定后可改为低坡半卧位或患侧卧位,以利于渗出物引流。绝对卧床休息2周以上,防止肾下垂及术后继发出血。

3.2.3 疼痛观察及护理 因肾实质切开取石手术伤口较大,术后1 d～3 d内均有伤口疼痛,疼痛使病人精神紧张,辗转不安,很难配合治疗护理,这样容易引起继发性出血,术后及时给予止痛,避免病人因疼痛而躁动加重术后出血等并发症的发生,可采用止痛剂或自控镇痛泵止痛,教会病人疼痛时的自我处理方法:如看电视、听音乐、看书、做深呼吸、同窒友聊天等。

3.2.4 引流管的护理 ①保持各种引流管引流通畅,避免扭曲、折叠、脱落和受压,准确记录引流液颜色及量。术后1 d～3 d常有少量渗血,肾周引流管、肾造瘘管的引出液和尿液多为淡红色,合并脓肾病人常常是脓性尿。若引流管持续引流出鲜红色液或淡红色液、较清亮液体应立即通知医生给予相应处理。肾造瘘管为尿液引流的通道,保持肾造瘘管通畅尤为重要,②留置尿管期间,每日用0.1%氯己定棉球清洗尿道口及会阴部2次,每周更换引流袋2次,并严格执行无菌技术,防止逆行感染的发生。

3.2.5 饮食护理 术后肠功能恢复后,给予富含膳食纤维有营养的半流质饮食,保持大便通畅,少吃高钙及高草酸盐饮食。鼓励病人多饮水,每天饮水量达3 000 mL以上,使尿量增多,形成自然冲洗,减少细菌上行感染的机会。

3.3 并发症的观察与护理

3.3.1 出血 术后继发性出血多见于术后感染、引流不畅或过早活动引起[3],因此术后应绝对卧床休息2周,防止不必要的搬动和活动,给病人做耐心的解释工作,争取配合,细心协助病人在床上轻微翻身,床上排便,咳嗽排痰。本组1例病人在术后第5天床上过度活动时出血,病人心率125/min、血压 86/53 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、自觉心慌、胸闷、乏力、出冷汗、腰部胀痛,引流管流出300 mL鲜红色血性液体,立即报告医生,并予平卧位、鼻导管吸氧、心电监护、建立静脉通路,遵医嘱快速补液、输血、应用止血药、严格制动,经及时处理,病人生命体征渐恢复正常,引流液渐渐减少,尿液颜色由鲜红色变淡红。

3.3.2 感染 观察切口渗血、渗液情况,保持伤口敷料清洁干燥;观察肾周引流管、肾造瘘管和尿管引出液的颜色及量,同时观察体温和血象变化,遵医嘱按时使用抗生素治疗。加强基础护理,预防呼吸道和泌尿道的感染,注意尿道口、会阴及引流管护理,发生感染后,应作引流液或尿液细菌培养及药敏试验,根据药敏试验结果加强使用抗生素,增加输液量,鼓励病人多饮水,保证每日尿量在2 000 mL以上。

3.3.3 尿瘘 观察病人伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛现象,术后肾周引流管引流量一般会逐渐减少,若手术3 d后引流量无明显减少甚至增加,呈淡红色,或引流管拔除后,病人出现伤口胀痛、发热、伤口敷料明显渗液等症状应考虑存在尿瘘。本组病例出现3例尿瘘,其中1例病人因过早拔除肾造瘘管而发生,经从伤口漏尿处插入引流管并行持续低负压吸引,加强抗感染治疗后治愈;另2例病人因术前肾脏积脓过多,感染未控制,术后肾盂肾盏愈合不良,经取健侧卧位或半坐位,延长导尿管放置时间,及时更换敷料,给予足够量、疗效高的抗生素抗感染治疗及加强营养后瘘口愈合。

3.4 肾功能 术后严密观察肾功能的恢复情况。尿量的多少在一定程度上反映了肾功能的恢复情况,应做好术后尿量的详细记录,定期采血复查肾功能。如术后尿量<30 mL/h,常提示肾功能恢复不佳,应报告医生,采取有效措施,促使肾功能恢复。应选用对肾功能无损害或损害轻微的抗生素。

3.5 双“J”管的护理 告知病人术后留置双“J”管可引流尿液,防止尿液外渗,降低伤口漏尿和感染的发生率,缩短住院时间[4]。但留置双“J”管常常引发尿路感染、血尿、移位、形成结垢及结石、尿液反流等。因此要指导病人多饮水,勤排尿,勿做四肢及腰部同时伸展动作,勿突然下蹲及做重体力劳动,避免剧烈运动,防止双J管滑脱或上下移动。告知病人返院拔除双J管的时间为手术后1个月左右。

3.6 出院指导 出院指导是确保病人按时就诊,做好自我观察护理的重要内容之一。因此要加强宣教,指导病人:①调整食物结构,多饮水,限制高钙、钠盐、动物蛋白和高草酸的食物如菠菜、土豆、茶叶、巧克力、各种坚果等,防止结石再生,每日饮水量2 000 mL～3 000 mL,大量饮水可促使小结石排出。②术后3个月内避免重体力活动。③双“J”管于术后1个月内来院经膀胱镜拔除。④定期复查:1个月内复查尿常规,观察有无尿路感染;6个月内复查B型超声、KUB等,观察结石是否复发。注意休息,加强营养。

4 讨论

肾脏血液循环丰富,对热缺血非常敏感,常温下缺血20 min,肾功能减退40%～50%,需 6 d或7 d恢复;缺血30 min,肾功能减退60%～70%,需8 d或9 d才能恢复;缺血>60 min,肾功能减退 70%～80%,需10 d或11 d才能恢复;缺血>120 min,则肾功能完全丧失,以后仅能部分恢复,甚至不能恢复。肾血管阻断同时表面降温15 min～20 min,则在3 h内对肾功能无明显损害[5]。本术式在基层医院是治疗复杂性肾结石的重要方法,结石取净率高,并发症少,对肾功能无影响,费用低。通过对42例病人的护理认为,术前做好心理护理、检查护理和预防感染,术后加强生命体征观察及引流管的护理,做好各种并发症的观察与护理,积极有效抗感染治疗,指导病人正确的活动、饮食及休息等能有效避免术后并发症的发生,对保证手术的成功及病人康复非常重要。

[1]Assimos DG.Anatrophic nephrolithotomy[J].U rology,2001,57(1):161-165.

[2]李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理[M].北京:人民卫生出版社,2004:204.

[3]胡卫列,何恢绪.无萎缩性肾切开取石术67例报告[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(9):642.

[4]吴开俊,李逊,单炽昌,等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄(附128例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(10):612-614.

[5]李逊,曾国华,刘建河,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):147-149.