整体干预治疗造影剂大量渗漏致骨筋膜室综合征的个案研究

2010-08-15仇晓溪

护理研究 2010年6期

贾静,仇晓溪

贾静,仇晓溪

CT检查已广泛应用于临床,为了更好地显示病变范围和性质,提高微小病变的检出率,在CT检查中常使用增强扫描方法,利用病变组织与正常组织之间造影剂的密度差别,不仅能发现平扫时的漏检病灶,对病变的定位、定性和鉴别诊断都提供了很大帮助。CT增强是在短时间内,大量快速注入高浓度造影剂,对血管冲击力强,易造成造影剂渗漏至皮下,形成不同程度的软组织肿胀。我院2009年6月15日1例尿毒症病人因动静脉内瘘处动脉瘤行血管CT检查,在检查过程中使用数控式高压注射器注射碘普罗胺注射液370,出现大量渗漏现象,并发左侧手掌骨筋膜室综合征,局部皮肤坏死,引发了医疗纠纷,经积极处理和整体干预,病人于3周后痊愈出院,病人和家属满意,避免了医疗纠纷继续扩大。现介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,65岁。长期血液透析导致右手臂动静脉内瘘处有两个约10 cm大小的动脉瘤。于2009年6月15日行血管CT检查,因病人周围血管显露不明显,CT室护士选择了手背静脉,以每秒4.6 mL注射碘普罗胺注射液370,出现造影剂大量渗漏(约50 mL),发现后护士使用硫酸镁冰湿敷并观察。外渗后5 h因肿胀、疼痛剧烈急诊收住入肾内科病房,当时病人左手背、手掌及手指高度水肿,软组织表面张力非常高,掌纹消失,疼痛剧烈,活动障碍,手背及手指水疱形成并逐渐融合,皮下淤血,部分表皮出现坏死。院内请骨科、整形外科、血管外科等科室会诊,诊断为左侧手掌骨筋膜室综合征,立即在局部麻醉下行左手掌皮肤切开引流术,切开处放3个皮片引流。为促进伤口愈合,术后请造口治疗师会诊进行伤口处理。病人隔日做1次血液透析,主诉因疼痛影响睡眠和食欲,每日睡眠时间2 h～3 h,每日进食少量稀饭、面条。焦虑量表[1]测定得分判断为严重焦虑。测量身高1.60 m2,体重43 kg,血红蛋白50 g/L,白细胞总数3.4×109/L。

2 护理难点分析

2.1 身心应激使免疫力低下病人因慢性肾衰竭、肾性贫血、肾性高血压20余年,长期受疾病折磨,右手臂又因动静脉内瘘造成的动脉瘤,随时有破裂大出血的可能,现在外渗导致左手有坏死、截肢的可能,使病人连续经历了多次的身心应激。已有文献表明,长期连续的身心应激使免疫力低下[2],影响创面愈合。

2.2 疼痛与焦虑互为因果因病人处于尿毒症终末期,没有小便,造影剂无法排出,碘普罗胺370为高渗注射液,导致创面高度肿胀,伤口剧烈的疼痛导致病人无法入睡,因此,病人严重焦虑,很愤恨,认为自己很倒霉。疼痛和焦虑互为因果,成为影响愈合的重要因素。

2.3 营养缺乏、肾性贫血、白细胞功能异常长期尿毒症病人机体免疫低下,容易并发感染。根据身体体重指数测定,身体体重指数<20 kg/m2提示营养不良,病人有重度贫血和白细胞偏低,也成为阻碍创面愈合的全身因素。

3 伤口处理

3.1 伤口评估病人左侧手掌、手背肿胀明显,手背有50%表皮坏死,创面约6 cm×6 cm,75%为黄色腐肉,25%为红色组织,手背其余50%表皮均是水疱破溃后疱皮覆盖,颜色暗紫,手指仍有8个大小不一的水疱,手掌有暗红色淤斑。伤口大量渗液,为淡血性液体。病人伤口75%黄色腐肉,是提供细菌生长的理想环境。

3.2 伤口治疗采用生理盐水冲洗创面,清除坏死腐皮,局部消毒抽出水疱里的疱液,以美盐敷料覆盖创面,促进大量坏死组织和渗出物的清创过程,外盖无菌敷料并用弹力绷带稍微加压包扎,每日更换1次。经处理4 d后,局部创面100%为红色,渗液减少,水疱吸收,手掌肿胀逐渐消退,手背仍有明显肿胀。使用普通型美皮康敷料。根据渗液量,初始为隔日更换1次敷料,后延长为3 d或4 d更换1次,每次处理均按上述流程进行。

3.3 创面疗效评价每次处理创面前,用数码尺测量创面大小,计算愈合率[1][(原创面面积-现创面面积)/原创面面积×100%],7月4日创面完全愈合,肿胀消退,患肢活动良好。

4 整体干预

4.1 心理护理在治疗过程中,护士主动和病人交流,掌握病人的心理动态后,耐心解释和安慰,语言温和、动作轻柔,消除病人紧张情绪,建立良好的护患关系[3]。另外,减痛或无痛的伤口处理也减轻了病人的负性心理,本例结果显示,处理前病人自诉疼痛计分为10分,湿性处理过程中,疼痛明显减轻,使病人有良好的依从性,无负性心理应激,加速了创面愈合。动脉瘤处暂予局部弹力绷带适当加压包扎,以协助减轻压力,延缓破裂风险,也使得病人对护理人员更加放心。

4.2 患肢功能锻炼骨筋膜室综合征的病人会因缺血缺氧导致患肢远端感觉功能减退、消失,指趾活动功能下降,呈屈曲状。功能锻炼可以维持及恢复关节功能,预防肌肉萎缩,是避免和减轻后遗症的重要措施。在病人疼痛和肿胀好转后,开始指导其进行规律性的手腕活动,渗出明显减少、肿胀减轻后协助病人行手指关节活动,以防止肌肉粘连和关节僵直,加强血液循环,促进患肢早日康复[4]。

4.3 健康教育为降低病人术后的恐惧心理,积极配合治疗,告知病人使用的造影剂为非离子型,具有低化学毒性和低神经毒性,通过切开减压已经大部分排出。指导适当抬高患肢,以利血液回流,减少局部组织肿胀。嘱病人不要热敷,因热敷会使血管扩张,加速体液渗出速度,加重肿胀。另外,为保证病人营养,提供其足够的热量,还根据病人的肾小球滤过率指导病人蛋白质的摄入,增加活动量改善病人食欲,维持氮平衡,促进伤口的愈合。

5 讨论

现在越来越多的现代化仪器应用于临床护理,这是当前护理工作发展的必然趋势,它可以提高护理质量,减少护理工作量,但也加大了护理难度[5]。目前增强CT所采用的是数控高压注射器,注射造影剂的局部血管要承受相当大的压力,因此造影剂外渗是增强CT常见的并发症之一,会造成局部皮肤坏死,继发感染、坏疽,甚至需要局部皮瓣移植、截肢治疗。所以,在选择静脉穿刺部位时,要求护士尽可能选择直径粗大的血管,以肘正中静脉、前臂头静脉和前臂贵要静脉为最佳,其次为手背静脉,以减少局部渗出发生率[5]。对血管条件差的病人应尽量采取套管针,可以减少造影剂外渗发生。对于已经出现渗漏的病人应及时采取有效措施进行治疗,减少病人痛苦。骨筋膜室综合征是肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变,主要为不同程度的肌肉坏死与神经变性,从而引起相应的临床症状或体征。若不及时诊断和处理,可迅速发展为肢体坏死或坏疽[6],造成肢体残废甚至危及生命。在本个案中,因为医务人员操作不慎,造影剂大量外渗导致医疗纠纷。为预防伤口感染,使用了美盐敷料,它是一种含28%的高渗盐敷料,能将感染的坏死组织溶解和吸收,促进伤口清创,缩短炎症期过程,减少机械清创带来的疼痛,加速伤口愈合;而在后期使用的美皮康敷料,它含有软聚硅酮粘胶,更换时,不仅保持伤口适度的湿润环境,还避免损伤新生的肉芽和上皮组织,减少了病人疼痛、出血等不适,减痛或无痛的操作减轻病人的负性心理。另外,还通过心理调适、营养与运动指导调动了病人的主观能动性。经过整体干预,病人积极配合治疗,使整个创面治疗过程成为一种护患互动的主动过程,不仅对创面愈合起到了促进作用,也缓解了医疗纠纷,并为下一步动脉瘤积极的治疗奠定了基础。

[1]Sue B,Vanessa J.Wound care nursing：A patient centered approach[M].London：Bailliere Tidal Harcourt Publishers Ltd,2000：154-174.

[2]蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京：东南大学出版社,2004：36-105.

[3]陈碧琴,蔡素钦,欧亚妹.骨筋膜室综合征病人的观察及护理[J].全科护理,2009,7(9A)：2300-2301.

[4]肖静蓉.地震伤致挤压综合征合并骨筋膜室综合征的护理[J].家庭护士,2008,6(8B)：2081-2082.

[5]王超琴,刘延锦,李素兰.高压静脉注射造影剂药液外渗与注射部位相关性研究[J].护士进修杂志,2007,22(15)：1357-1358.

[6]杜克.骨科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2000：259.

Case study on integrated intervention to treat patients with large contrast media leakage induced bonefascia syndrome

Jia Jing,Qiu Xiaoxi(First People's Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212002 China)

1009-6493(2010)2C-0554-02

R473.6

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.053

贾静,女,护士长,主管护师,造口治疗师,本科,从事伤口造口专科护理,工作单位：212002,江苏省镇江市第一人民医院;仇晓溪工作单位：212002,江苏省镇江市第一人民医院。